Биохимическое исследование крови при заболеваниях кишечника может выявить разнообразные изменения. Например, для затяжной диареи характерно нарушение содержания электролитов. Снижение содержания сывороточного кальция, магния, цинка отражает увеличение каловых потерь, что наблюдают при наруш ении всасывания после обширной резекции киш ки, на фоне болезни Крона, спру.
При тяжёлом нарушении всасывания уменьшается содержание обшего белка в сыворотке крови или его отдельных фракций (альбумина, глобулинов, трансферрина). При этих же состояниях, как правило, снижен уровень холестерина. Возможно уменьшение содержания в крови протромбина. Определение содержания в сыворотке ряда гормонов, включая гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид, соматостатин, тироксин, имеет диагностическое значение при выяснении причины затяжной диареи или нарушенного всасывания. В ряде случаев гастриномы (опухоли, секретирующие гастрин) проявляются только выраженной диареей и нарушением всасывания при отсутствии язвенной болезни. Тяжёлую диарею без стеатореи наблюдают при опухолях, секретирующих ВИП. Повышение содержания соматостатина и кальцитонина может наблюдаться при опухолях, продуцирующих эти гормоны, различной локализации; это состояние сопровождается также учащением стула.
Основные копрологические синдромы.
Недостаточность желудочного переваривания. Количество кала нормально, консистенция нормальная, запах гнилостный, рН щелочная, значительное количество непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью, соединительной ткани, увеличено количество органических кислот.
Недостаточное поступление сока поджелудочной железы в тонкий кишечник. Количество кала увеличивается до 1 кг в сутки, консистенция его мазевидная, серовато-желтый цвет, запах зловонный, рН щелочная, много непереваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, внеклеточных крахмал и непереваренная клетчатка в большом количестве, амилаза. На поверхности кала капли жира.
Недостаточное поступление желчи в кишечник. Количество кала больше нормы, консистенция его мезевидная, цвет сероватый или белый, рН кислая, в кале много нейтрального жира. Реакция на жирные кислоты отрицательная, реакция на стеркобилин слабо положительная.
Ускоренная моторика тонких кишок. Количество кала увеличено, консистенция его может быть любая, хотя чаще жидкая, цвет кала светло-коричневый, много не переваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, зёрен крахмала, не переваренной клетчатки. Морфинная проба (введение 1 мл морфина) вызывает замедление моторики кишечника.
Ускорение моторики толстой кишки. Объём (масса) кала увеличен. Кал жидкий, светло коричневый или желтый, много внутриклеточного крахмала, йодофильной флоры и клетчатки.
Ускорение моторики по тонким и толстым кишкам. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет - зеленый, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала, большое количество клетчатки и йодфильной флоры.
Замедление моторики толстой кишки. Количество кала уменьшается, консистенция его становится твердая - «овечий кал» или гетерогенный кал. Часто слизь смешанная с кусочками кала. Кал имеет гнилостный запах, содержит остатки не переваренной пищи в нормальных количествах.
Преобладание бродильных процессов (бродильная диспепсия). Количество кала больше нормы. Кал пенистый, с пузырьками газа, цувет его желтый, запах - кислый, рН кислая, много крахмала и клетчатки. Значительно увеличено количество органических кислот - 20-40 ед.
Преобладание процесса гниения (гнилостная диспепсия). Количества кала увеличивается. Консистенция его жидкая, цвет - темно - коричневый, запах - гнилостный, рН - щелочная, в кале много аммонийных солей, кристаллы трипельфосфатов, увеличивается содержание аммиака до 10-30 ед.
Признаки воспаления в кишечнике. В кале содержится большое количество слизи, лейкоцитов, гноя. Большое количество слущенного эпителия. Реакция Трибуле - Вишнякова (с сулемой) положительна.
Преобладание процессов транссудации. количество кала увеличивается, консистенция его кашеобразная или смешанная. В кале большое количество кишечного сока. Увеличивается количество слизи и резко положительна реакция Трибуле - Вишнякова.
Преобладание процессов экссудации. Количество кала увеличивается. Консистенция его смешанная. В кале большое количество слизи, резко положительна реакция с трихлоруксусной кислотой.
Копрологические признаки энтерита. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет - желтый или зеленоватый. В кале много непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, нейтрального жира, жирных кислот, внеклеточного крахмала, переваримой клетчатки, лейкоцитов, большое количество клеток слущенного эпителия. В кале содержится слизь перемешанная с калом, положительна реакция Трибуле - Вишнякова. Имеются признаки кишечного дисбиоза.
Классическая модель энтерита.
Креаторея - большое количество мышечных волокон
Стеаторея - жира
Амилорея - крахмал.
Копрологические признаки колита (слизистая толстого кишечника воспалена). В кале много слизи не перемешанной с калом, большое количество лейкоцитов, клеток кишечного эпителия. Резко положительна реакция Трибуле - Вишнякова. Различная степень выраженности кишечного дисбиоза.
49. Желудочно-кишечное кровотечение (этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, оказание неотложной помощи)
Этот симптом всегда возникает как признак серьёзной патологии, при которой обычно необходима неотложная медицинская помощь. Выделяют следующие причины желудочно-кишечного кровотечения.
Язвенная болезнь.
» Гастрит или эрозия желудка.
» Эзофагит или язва пищевода.
Дуоденит.
» Разрывы варикозно расширенных вен пищевода (особенно часто при портальной гипертензии).
Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки (распадающиеся или разрушающие кровеносные сосуды).
Разрывы слизистой оболочки в области гастроэзофагеального перехода (синдром Мэллори-Вейсса). Наиболее часто желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой с примесью крови, а также меленой. Цвет рвотных масс зависит от количества крови и длительности её пребывания в желудке. Если кровь длительно контактирует с кислым желудочным содержимым, рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи» (коричневого цвета со сгустками крови и непереваренной пищей), так как при взаимодействии с соляной кислотой гемоглобин крови преобразуется в солянокислый гематин. При значительном кровотечении вследствие повреждения крупного сосуда в рвоте содержится большое количество алой крови
50. Синдром мальабсорбции (этиология, патогенез, клиника, методы диагностики)
Синдром мальабсорбции - нарушение всасывания в тонкой кишке, сопровождающееся снижением массы тела, гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией.
Этиология и патогенез Нарушение всасывания может быть обусловлено изменениями на трех этапах усвоения пищи.
Недостаточность полостного пищеварения.
Гастрогенная недостаточность (резекция желудка, гастрэктомия, атрофический гастрит и др.)
Панкреатогенная недостаточность (хр. панкреатит и др.)
Нарушение мембранного пищеварения
Уменьшение площади всасывания (резекция тонкой кишки, целиакия и др.)
Ферментативная недостаточность щёточной каёмки (дисахаридазная недостаточность и др.)
Нарушение оттока расщеплённых компонентов (лимфатическая обструкция, «энтеропатия с потерей белка»)
Первичная кишечная лимфангиэктазия (болезнь Вальдмана)
Вторичная кишечная лимфангиэктазия (лимфома, гиперпластический гастрит Менетрис, болезнь Уиппла, застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия и др.)
При синдроме мальабсорбции может нарушаться всасывание различных веществ: жиров, углеводов, белков, микроэлементов и витаминов, жёлчных кислот.
Клинические проявления Синдром мальабсорбции может быть представлен избирательным снижением усвоения отдельных веществ (В12-дефицитная анем ия), однако чащ е имеет место наруш ение всасывания и усвоения нескольких компонентов пиши. Клинические проявления синдрома нарушенного всасывания включают следующие группы признаков.
Нарушение функций тонкой кишки в виде диареи, стеатореи, вздутия живота (метеоризма), болей. Эти проявления наблюдают наиболее часто, хотя в течение длительного времени существенные расстройства стула могут отсутствовать и нарушение всасывания можно выявить только при исследовании кала.
Снижение массы тела (в результате энергетического дефицита), нарушение роста, отёки (обусловленные в первую очередь гипоальбуминемией).
Симптомы, обусловленные недостатком отдельных компонентов пищи
Диагностика Исследование кала позволяет выявить повышение содержания нейтральных жиров (стеаторея). При употреблении в день 70 - 100 г. жиров количество их в кале не должно превышать 6 г/сут. В крови может быть снижено содержание альбумина, холестерина, протромбина, кальция, фосфора, железа, витаминов и пр. Тест с D - ксилозой применяют для диагностики синдрома нарушенного всасывания. Биопсия слизистой оболочки тошей кишки проводят для подтверждения диагноза целиакии, болезни Уиппла, амилоидоза, тропической спру, сопровождающихся синдромом нарушенного всасывания.
Рентгено контрастное исследование ЖКТ позволяет выявить расширение петель тонкой кишки (целиакия, склеродермия), участки уплотнения (лимфома, болезнь Уиппла, гранулематозы).
51. Расспрос больных с заболеваниями печени. Хронический гепатит (этиология, патогенез, клиника, методы диагностики)
Уже при расспросе больных с заболеваниями печени и жёлчных путей необходима постоянная «этиологическая настороженность».
Чрезвычайно важен эпидемиологический анамнез, например возможность заражения вирусами гепатита В, С, D и G при переливаниях крови и её компонентов, донорстве, а также у наркоманов, гомосексуалистов, медицинских работников (например, сотрудников отделений хронического гемодиализа, станций переливания крови), при оперативных вмешательствах, включая стоматологические.
В эпидемиологическом плане следует уточнить факт пребывания больного в эндемических очагах описторхоза, лептоспироза, жёлтой лихорадки.
Большое значение имеет выявление воздействия ЛС. Длительный приём фурадонина, тетрациклина, некоторых антигипертензивных препаратов (метилдопа), противотуберкулёзных средств (изониазид, этамбутол) может вызвать хронический лекарственный гепатит; некоторых психотропных средств - холестаз; эстрогенов (в том числе в составе пероральных контрацептивов) - синдром Бадда-Киари и образование камней жёлчного пузыря, а также желтуху беременных в III триместре беременности в результате холестаза.
Особенно внимательно следует расспросить пациента относительно приёма алкоголя.
Тщательный расспрос позволяет обнаружить ряд проявлений болезни печени уже на ранних этапах заболевания. Для болезней печени наиболее характерны следующие жалобы. Жалобы общего характера: плохой аппетит, утомляемость, раздражительность, головные боли, снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла. Мучительный зуд кожи, усиливающийся в ночное время и лишающий больного сна. Желтуха (часто на момент осмотра желтухи не отмечают и выявить её можно только анамнестически; кроме того, расспрос позволяет оценить характер имеющейся у больного желтухи). Появление крови в рвотных массах или кале (в т.ч. мелена). Увеличение размеров живота и связанная с этим прибавка массы тела (за счёт накапливающейся жидкости).
Болевые ощущения пациенты зачастую описывают как тяжесть и давление в правом подреберье.
Боли могут быть связаны с раздражением брюшины, покрывающей печень, при перигепатите (например, в связи с опухолью или абсцессом печени). Они обычно носят интенсивный характер, иррадиируют вверх (в область правого плеча), усиливаются при пальпации правого подреберья.
Растяжение капсулы печени в связи с увеличением органа (гепатомегалия) также обусловливает появление болевого синдрома, что наиболее часто наблюдают при застое крови в печени на фоне застойной сердечной недостаточности.
Болевые ощущения у пациентов с заболеваниями печени могут быть также обусловлены следующими состояниями.
При заболеваниях печени часто сопутствующие им хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки также могут быть причиной болей в животе.
Кожный зуд
Этот признак относят к достаточно типичным проявлениям болезней печени, сопровождающихся холестазом. Крайнюю степень кожного зуда (мучительный, усиливающийся ночью, лишающий больного сна, с большим количеством часто инфицирующихся кожных расчёсов) наблюдают при наличии внутрипечёночной и внепечёночной закупорки жёлчных протоков (синдроме холестаза), часто сочетающейся с желтухой.
Желтуха Это одно из наиболее характерных проявлений заболевания печени. Для её оценки необходимо задать следующие вопросы.
Когда появилась желтуха и насколько быстро она развилась?
Отмечает ли пациент боли в животе, анорексию, тошноту, рвоту?
Есть ли у больного лихорадка, озноб, зуд кожи, не отмечает ли он снижения массы тела?
Переливали ли больному когда-либо кровь, имеются ли у него татуировки? *Какие Л С принимает больной и с какой целью?