Рентгенологическое исследование Исследование обычно начинают с обзорного снимка брюшной полости, на котором бывают видны почки, реже селезёнка, иногда камни в почках и жёлчных путях, кальцификаты в поджелудочной железе, флеболиты (малый таз). Особое значение имеет снимок живота в положении стоя и лёжа для оценки так называемого острого живота при кишечной непроходимости, когда можно обнаружить расширенные за счёт скопления газов участки кишечника с уровнями жидкости в них. Состояние различных отделов Ж КТ позволяет уточнить контрастная рентгенография. При использовании взвеси сульфата бария (контрастное вещество) можно обнаружить сужение или расширение пищевода в том или ином отделе, выявить дефекты наполнения в желудке, обусловленные наличием опухоли, или изъязвления слизистой оболочки, изменения тонкой кишки. Толстую кишку исследуют при введении бариевой взвеси с помощью клизмы (ирригоскопия). При рентгенологическом исследовании ЖКТ больному необходимо за 2-3 дня до процедуры соблюдать определённую диету, в которой исключают продукты, вызывающие сильное газообразование (свежее молоко, горох, капусту и другие овощи).
Ультразвуковое исследование этот метод используют для получения изображения плотных органов, таких как печень, селезёнка, почки, лимфатические узлы брюшной полости (реже) и т.п.
Компьютерная томография Данный метод применяют для оценки размеров и определения точной локализации различных образований в брюшной полости.
45. Хронический гастрит (этиология, патогенез, клиника, лабораторно-инструментальные методы диагностики). Виды гастритов
Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой её структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями моторной, секреторной и других функций. Этот диагноз часто окончательно устанавливают лишь при эндоскопическом и гистологическом исследовании биопсийного материала. На начальных стадиях заболевания возникает поверхностное поражение с инфильтрацией слизистой оболочки лимфоцитами и плазмоцитами, на более поздних стадиях поражаются железы слизистой оболочки и, наконец, при прогрессировании процесса возникает гастрит с атрофией слизистой оболочки, уменьшением её складчатости. Среди этиологических факторов необходимо назвать в первую очередь инфицирование Helicobacter pylori. а также ряд немикробных факторов (алкоголь, НПВС, воздействие химических агентов - рефлюкс жёлчи, лекарства) и выработку аутоантител.
Клинические проявления Хронический гастрит может протекать бессимптомно. Для клинической картины заболевания характерны следующие признаки.
Боль в эпигастральной области, чаще выраженная несильно и нечётко локализованная.
Диспептические явления: распирание в эпигастральной области, связанное с приёмом пищи; отрыжка, тошнота, рвота, нарушения аппетита, вздутие живота, урчание, метеоризм, неустойчивость стула. Клинические проявления гастрита с повышенной или нормальной секреторной функцией существенно отличаются от проявлений гастрита с недостаточной выработкой кислоты и пепсина.
» Для гастрита с повышенной и нормальной секреторной функцией наиболее характерны изжога, отрыжка кислым, тупые ноющие боли в эпигастральной области натощак и на высоте пищеварения, склонность к запорам.
¦ Для гастрита с секреторной недостаточностью более характерны: распирание и тупые боли в эпигастральной области, тош нота, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка тухлым, урчание, склонность к поносам. Кроме того, возникают признаки гиповитаминоза (сухость кожи, «заеды», изменения ногтей) и иногда демпинг-синдрома (после еды возникает слабость, потливость, головокружение и сердцебиение).
Инструментальные методы исследования Окончательный диагноз часто устанавливают лишь при ФЭГДС нли даже гистологическом изучении биопсийного материала. Крайне важно выявление Helicobacter pylori (проведение эрадикационной терапии может привести к излечению). Исследование секреторной функции желудка проводят методом фракционного желудочного зондирования с применением стимуляторов желудочной секреции (гистамин, пентагастрин). Проведение контрастного рентгенологического исследования нецелесообразно, так как характерных изменений оно не выявляет.
Виды гастрита:
По течению:
острые;
хронические.
По характеру воспалительного процесса:
катаральные;
эрозивные;
геморрагические;
флегмонозные.
Современная классификация гастритов:
аутоиммунные (типа А);
бактериальные (типа В);
химические (типа С).
46. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки (этиология, патогенез, клиника, методы диагностики, осложнения)
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Заболевание характеризуется образованием пептических язв в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, при этом нарушение целостности слизистой оболочки происходит под действием желудочного сока, содержащего соляную кислоту и пепсин. Язвенная болезнь - основная причина диспептического синдрома и длительных болей в животе. Течение заболевания - циклическое, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Для обострения заболевания характерна сезонность (весна, осень).
Этиология и патогенез
Развитие язвенной болезни, по современным представлениям, обусловлено нарушением баланса между воздействием агрессивных факторов и механизмов зашиты, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудка.
К агрессивным факторам относят: соляную кислоту, пепсин, жёлчные кислоты, инфицирование Helicobacter pylori, НПВС, алкоголь.
Защитные механизмы включают: слизисто-бикарбонатный барьер, простагландини, постоянную регенерацию клеток слизистой оболочки, наличие разветвлённой микрососудистой сети.
Определённое значение имеют также иммунные нарушения, хроническая воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, гиперсекреция гастрина, сопровождающие инфицирование Helicobacter pylori. Для возникновения язвенной болезни большое значение, бесспорно, имеет наследственная предрасположенность. Установлен ряд генетических дефектов, реализующихся в тех или иных звеньях патогенеза этого заболевания. К важным факторам образования язвы также относят неблагоприятное влияние окружающей среды: стрессы, нарушение диеты, курение и пр.
Клинические проявления Характерные признаки - боли в животе и диспептические явления, связанные с приёмом пиши.
Боли локализуются в эпигастральной области, часто иррадиируют в спину, позвоночник (его поясничный отдел), что более свойственно для язвы, локализующейся на задней стенке желудка. Боли возникают вскоре после приёма пищи - ранние (через 30-40 мин, что характерно для язвы желудка), поздние (через 3 -4 ч после принятия пиши, что характерно для язвы пилорического канала и двенадцатиперстной кишки). Болевой синдром купирует приём пищи (например, молока) и средств, уменьшающих кислотность желудочного сока.
На высоте приступа болей возможна рвота кислым содержимым желудка, после которой боль быстро стихает.
Обострение язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки) часто протекает с запорами, т.е. с нарушением моторной функции толстой кишки (у 5% больных эти симптомы могут быть ведущими).
Возможны изжога и отрыжка. При осмотре обычно выявляют обложенность языка. При пальпации живота можно обнаружить болезненность в эпигастральной области или в точке проекции луковицы двенадцатиперстной кишки.
Инструментальные методы исследования
Фиброэзофагогастродуоденоскопия ФЭГДС - основной метод диагностики язвенной болезни. Он позволяет не только уточнить локализацию и размеры язвы, но также при проведении биопсии оценить степень доброкачественности язвы (язвы, локализующиеся в желудке и представляющие иногда на рентгенологическом снимке доброкачественные образования обычно на большой кривизне желудка, могут оказаться злокачественными). Кроме того, во время проведения ФЭГДС производят забор материала для исследования на Helicobacter pylori.
Исследование кислотообразующей функции желудка Для определения уровня секреции обычно применяют фракционное зондирование желудка. Секреторная функция желудка бывает повышена:
после резекции части тонкой кишки (в результате прекращается секреция ряда интестинальных факторов, угнетающих секреторную функцию желудка);
при гиперкальциемии любого происхождения;
*после повреждения головного мозга, приведшего к повышению активности блуждающего нерва;
при панкреатите или закупорке протока поджелудочной железы. Наиболее выраженную гиперсекрецию наблюдают при опухолях поджелудочной железы, секретирующих гастрин (гастриномах), т.е. синдроме Золлингера-Эллисона, для которого характерна высокая кислотность желудочного сока, а также частые рецидивы пептических язв, прогрессирующее ухудшение состояния, боли в животе, диспепсия, высокий уровень гастрина в крови, что оценивают радиоиммунным методом. Опухоль поджелудочной железы можно выявить с помощью КТ, УЗИ брюшной полости. Рентгенологическое исследование При рентгенологическом исследовании (с контрастированием взвесью сульфата бария) в области язвы обнаруживают симптом «ниши». Тем не менее рентгенологический метод не позволяет дифференцировать доброкачественную язву от злокачественной, оценить степень заживления язвы, особенно когда выражен склеротический деформирующий слизистую оболочку процесс.
Осложнения К осложнениям язвенной болезни (развиваются у 2 0% больных) относят следующие. * Перфорация язвы.
Кровотечение.
Стеноз привратника.
Пенетрация в смежный орган.
Малигнизация язвы. Перфорация язвы часто характеризуется выраженной «кинжальной» болью в животе с последующим развитием острого перитонита. Кровотечение наиболее часто наблюдают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Иногда возможны незначительные малосимлтомные кровотечения, выявляемые лишь при исследовании кала на скрытую кровь. Стеноз привратника возникает чаше у больных с локализацией язвы в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. С нарастанием степени стеноза больные отмечают, что приём пищи не уменьшает болевых и других неприятных ощущений, а даже усиливает их. Наиболее характерный симптом стеноза привратника - упорная рвота, которая может сопровождаться удалением из организма больших количеств желудочного сока и приводить к гипохлоремии с развитием почечной недостаточности. При пальпаиии и лёгком поколачивании в эпигастральной области выявляют шум «плеска». Причину стеноза устанавливают при ФЭГДС и биопсии с гистологическим исследованием материала (для исключения рака желудка и редкой у взрослых гипертрофии привратника). Пенетрация язвы. Под этим термином понимают распространение инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника, что сопровождается упорными болями, повышением температуры тела до субфебрильных значений, увеличением СОЭ.
47. Жалобы больных с заболеваниями кишечника. Нарушения стула (поносы, запоры)
боли в животе;
вздутие живота (метеоризм);
поносы;
запоры;
наличие патологических примесей в кале.
Боли При оценке этой наиболее частой жалобы следует уточнить у больного локализацию боли. Необходимо выяснить, в каком месте боль началась и меняет ли она свою локализацию, какова выраженность болевых ощущений. Существенно помочь диагностике может выяснение временных характеристик боли.
Началась ли боль внезапно или постепенно? Когда?
Как долго длятся болевые ощущения?
Какова суточная, недельная или месячная динамика боли?
Что усугубляет или облегчает боль, влияют ли на нее приём пищи, антацидов, алкоголя, лекарственных препаратов, эмоциональное напряжение, а также изменение положения тела?
Связана ли боль с дефекацией, мочеиспусканием, менструациями?
Какие ешё симптомы сопутствуют боли, и в какой последовательности они возникают?
По происхождению боль в животе может быть висцеральной, париетальной отражённой или соматической.
Висцеральная боль возникает в результате спастических сокращений или перерастяжения полых органов, таких как кишечник или жёлчные протоки. Боль в паренхиматозных органах появляется при перерастяжении их капсулы. По своему характеру висцеральная боль может быть тупой, жгучей, сжимающей, режущей. Интенсивные боли могут сопровождаться усилением потоотделения, побледнением, появлением тошноты, рвоты, беспокойства.
Соматическая боль, обусловленная раздражением пристеночной брюшины, носит постоянный, ноющий характер, по интенсивности может превосходить висцеральную и имеет обычно более чёткую локализацию, соответствующую поражённому участку брюшины. Она усиливается при движениях больного, при кашле, поэтому больные, испытывающие эту боль, предпочитают лежать.
Отражённая боль - боль, для описания которой используют термин «иррадиация боли». Локализуется в участках тела, получающих общую с пораженными органами иннервацию. Боль может иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки, позвоночника или таза. Среди частых вариантов болевого абдоминального синдрома необходимо назвать в первую очередь кишечную колику. Боли при ней носят приступообразный характер, локализуются около пупка ши в других областях и обусловлены избыточной сократительной активностью (спазмом) ГМК кишечной стенки вследствие её раздражения содержимым, особенно газами. Боль также может быть обусловлена воспалительным процессом в кишечнике, наличием гельминтов, каловых пробок, поражением нервной системы. Боли могут возникать при дефекации, а также ложных болезненных позывах к дефекации (тенезмы).