Снижение систолического АД до 80 мм рт. ст., пульсового АД - менее 30 мм рт. ст. Пульс у больных нитевидный, чаше не прощупывается.
Нарушение периферической перфузии:
- ЦНС - психические нарушения, вялость, заторможенность;
- почек - в результате снижения перфузии возникает ОПН, выделение мочи уменьшено яо 20 мл/ч и менее (олигурия или анурия);
- кожи - бледность, повышенная влажность, похолодание и цианоз кожных покровов.
Отёк лёгких
ЭГК
Инфаркт миокарда сопровождается специфическими ЭКГ-изменениями и прежде всего в тех отведениях, которые лучше всего отражают электрическую активность поражённого участка сердца. При этом в отведениях, отражающих активность участков миокарда, расположенных напротив поражённых (например, передней стенке левого желудочка противоположна его задняя стенка), наблюдают обратные изменения, прежде всего сегмента ST. Эти изменения называют реципрокными - при элевации сегмента ST в одних отведениях в противоположных отведениях возникает его депрессия. При наблюдении процесса в динамике отмечают постепенное возвращение сегмента ST к изоэлектрической линии с характерной динамикой комплекса QRS.
При инфаркте миокарда с зубцом Q ЭКГ-изменения заключаются в снижении амплитуды зубца R, появлении широкого и глубокого зубца Q и подъёма сегмента ST, принимающего дугообразную форму с выпуклостью кверху. В дальнейшем происходят смешение сегмента ST вниз и формирование отрицательного зубца Т.
При инфаркте миокарда без зубца Q изменения комплекса QRS отсутствуют. ЭКГ-признаки ограничиваются лишь появлением отрицательного зубца Т, что возникает и при многих других заболеваниях миокарда. Поэтому для установления диагноза инфаркта миокарда без зубца Q, помимо клинических проявлений, важно следить за изменениями лейкоцитарной формулы, СОЭ и содержанием в крови кардиоспецифических ферментов. Необходимо помнить, что нормальная ЭКГ не исключает наличия инфаркта миокарда. Стадии инфаркта миокарда Инфаркт миокарда с зубцом Q протекает в четыре стадии (по ЭКГ): острейшая, острая, подострая и рубцовая; рис. 6-75. * Острейшая стадия (первые часы) - монофазная кривая (выраженный подъём сегмента ST, сливающийся с увеличенным зубцом Т).
Острая стадия (2-3 нед) характеризуется появлением патологического зубца Q и снижением амплитуды зубца R (часто он исчезает полностью - формируется зубец QS). Монофазная кривая сохраняется.
Подострая стадия (до 4-8-й недели от начала заболевания) - сегмент ST возвращается на изолинию, патологический зубец Q (или QS) сохраняется, зубец Т отрицательный.
Рубцовая стадия знаменуется формированием рубца (постинфарктный кардиосклероз); на ЭКГ могут сохраняться патологические зубцы Q, низкоамплитудные зубцы R, отрицательные зубцы Т. Локализация
Инфаркт миокарда различной локализации характеризуется ЭКГ-изменениями в строго определённых отведениях
43. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями желудка. Особенности болевого синдрома при гастрите и язвенной болезни желудка
Жалобы
К основным проявлениям заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, во многом определяющим жалобы больных, относят следующие.
Боли.
Диспептические явления,
Желудочно-кишечное кровотечение.
Снижение массы тела.
Боли
Боли в животе, обусловленные патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно локализуются в эпигастральной области и имеют постоянный или приступообразный характер. Наиболее характерны приступообразные боли, связанные с приёмом пищи, появляющиеся через определённый промежуток времени. Различают ранние и поздние боли.
Ранние боли обычно связаны с патологией желудка. Они возникают вскоре после еды (обычно через 30-60 мин), продолжаются 1-1,5 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка.
Поздние боли обусловлены патологией двенадцатиперстной кишки. Они появляются через 1,5-3 ч после принятия пищи.
Возможны также боли натощак (голодные боли), ослабевающие после приёма пищи, и ночные боли. Больные могут предъявлять жалобы на чувство давления или тяжести в эпигастральной области, связанное с переполнением желудка. Возможны также жалобы на вздутие живота (метеоризм) изза усиленного газообразования преимущественно в кишечнике.
Снижение массы тела
Похудание - частая жалоба больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам с подобными жалобами необходимо задать следующие вопросы.
Как изменился аппетит - увеличен он или снижен?
За какое время уменьшилась масса тела?
Получает ли пациент удовольствие от еды?
Что пациент ест на завтрак, обед и ужин?» Имеются ли жалобы на боли, тошноту, рвоту, отрыжку (помимо снижения массы тела)?
Всегда ли каловые массы имеют обычный цвет и консистенцию?
Не замечал ли больной повышение температуры тела? Полученные ответы помогут врачу сориентироваться в отношении локализации болезненного процесса, его длительности и сущности.
Диспептический синдром
Диспепсия - групповое понятие для обозначения синдрома, связанного с нарушением пищеварения любой этиологии. Диспепсия может быть желудочной (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области) и кишечной.
Желудочно-кишечное кровотечение
Этот симптом всегда возникает как признак серьёзной патологии, при которой обычно необходима неотложная медицинская помощь. Выделяют следующие причины желудочно-кишечного кровотечения.
Язвенная болезнь.
Гастрит или эрозия желудка.
Эзофагит или язва пищевода.
Дуоденит.
Разрывы варикозно расширенных вен пищевода (особенно часто при портальной гипертензии).
Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки (распадающиеся или разрушающие кровеносные сосуды).
Разрывы слизистой оболочки в области гастроэзофагеального перехода (синдром М эллори-Вейсса).
Наиболее часто желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой с примесью крови, а также меленой. Цвет рвотных масс зависит от количества крови и длительности её пребывания в желудке. Если кровь длительно контактирует с кислым желудочным содержимым, рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи» (коричневого цвета со сгустками крови и непереваренной пищей), так как при взаимодействии с соляной кислотой гемоглобин крови преобразуется в солянокислый гематин. При значительном кровотечении вследствие повреждения крупного сосуда в рвоте содержится большое количество алой крови.
Анамнез заболевания и анамнез жизни
При изучении анамнеза необходимо оценить характер питания больного. Особенно важен вопрос регулярности приёма пищи, так как отсутствие определённого режима питания - один из главных факторов, предрасполагающих к заболеваниям ЖКТ (в первую очередь желудка). Также важна информация о том, какую пищу предпочитает больной (жирное, жареное, острое, солёное, мучное), каково количество пиши, съедаемое за один раз, хорошо ли пиша пережёвывается. Кроме того, следует выяснить, курит ли больной, в каком количестве принимает алкоголь, подвергается ли воздействию какойлибо профессиональной вредности. Полезной может стать оценка психологической сферы больного и его подверженности стрессам. Начало болезни может быть острым (гастрит после погрешности в диете). При хроническом течении часто наблюдают обострения заболевания, также нередко спровоцированные нарушениями в диете, приёмом алкоголя. Периоды ремиссии (например, при язвенной болезни) могут быть длительными. При раке желудка болезнь обычно прогрессирует быстро. Всегда важно уточнять связь заболевания желудка с приёмом JIC (например, НПВС). Имеет определённое значение уточнение особенностей наследственного анамнеза (язвенная болезнь, опухоли).
Обший осмотр больного позволяет выявить похудение (вплоть до кахексии), бледность кожных покровов, обычно связанную с анемией (характерной для атрофического гастрита, развёрнутой картины рака желудка), При осмотре ротовой полости обращают внимание на обложенность языка. При поверхностной пальпации живота нередко обнаруживают болезненность в эпигастральной области и небольшое напряжение мышц живота, обычно связанные с язвенной болезнью или гастритом. Глубокая скользящая пальпация лишь иногда позволяет пропальпировать малую и большую кривизну и пилорический отдел желудка, реже - опухоль желудка при её больших размерах.
Острый катаральный гастрит характеризуется болями в эпигастральной области, диспептическим синдромом (тошнотой, рвотой пищей с примесью слизи и жёлчи), иногда - субфебрильной лихорадкой.
Острый эрозивный гастрит может осложниться кровотечением различной выраженности и длительности (поэтому его считают наиболее опасной формой острого гастрита). Больные отмечают лёгкую боль или дискомфорт и болезненность при пальпаиии в эпигастральной области, тошноту.
При хроническом гастрите боль в эпигастральной области, чаще выраженная несильно и нечётко локализованная.
При язвенной болезни желудка боли локализуются в эпигастральной области, часто иррадиируют в спину, позвоночник (его поясничный отдел), что более свойственно для язвы, локализующейся на задней стенке желудка. Боли возникают вскоре после приёма пищи - ранние (через 30-40 мин, что характерно для язвы желудка), поздние (через 3 -4 ч после принятия пиши, что характерно для язвы пилорического канала и двенадцатиперстной кишки). Болевой синдром купирует приём пищи (например, молока) и средств, уменьшающих кислотность желудочного сока.
44. Методы исследования желудка
Пальпацию живота необходимо проводить тёплыми руками. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больному следует лежать на спине без подушки, руки нужно вытянуть вдоль туловища, если при этом не происходит достаточного расслабления мышц живота, необходимо попросить больного согнуть ноги в коленях и поставить на кровать. Во время проведения пальпации живота важно не забывать следить за выражением лица больного, меняющимся при наличии неприятных ощущений. При пальпации выявляют:
болезненность различных областей;
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (что отражает наличие воспалительного процесса в соответствующей области живота, часто с вовлечением в воспалительный процесс брюшины);
наличие различных образований как в брюшной стенке, так и в полости живота.
Перкуссия Главная цель перкуссии живота - определить, насколько увеличение живота связано с наличием газа, жидкости или плотного образования.» Для вздутия, связанного с избыточным газообразованием, характерен выраженный тимпанический звук.
Притупление перкуторного звука обычно отмечают при асците.
Аускультация Перистальтика кишечника сопровождается появлением звуков, которые выслушивают при прикладывании стетофонендоскопа к животу. Обычно их выслушивают каждые 5-10 сек, однако эти интервалы могут меняться.
Перистальтика кишечника исчезает при кишечной непроходимости: при обтурационной непроходимости кишечные шумы в начальный период усилены, затем ослабевают; при обтурационной непроходимости перистальтические шумы исходно не выслушиваются.
Появление шумов при аускультации живота в точках проекции аорты и почечных артерий позволяет выявить сужение этих сосудов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование кала Анализ кала включает: макро- и микроскопическое исследование, анализ на скрытую кровь и бактериологическое исследование.
Эндоскопическое исследование Появление эндоскопов, устроенных на основе оптических волокон (гастрофиброскопов), позволило значительно расширить применение эндоскопического метода для диагностики заболеваний различных отделов ЖКТ. Применение этого метода позволяет помимо осмотра производить также биопсию изменённых тканей для микроскопического исследования. В настоящее время эндоскопически возможно удаление относительно небольших патологических образований, например полипов. В ряде случаев используют лапароскопическое исследование - введение в брюшную полость специального эндоскопа, позволяющего не только осмотреть брюшную полость, но и провести прицельную биопсию печени, селезёнки, лимфатических узлов.
Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки называют фиброэзофагогастродуоденоскопией (ФЭГДС).
*Исследование толстой кишки (включая слепую кишку) называют колоноскопией; для неё также используют фиброскоп. Для проведения этого исследования необходимо предварительное очищение кишечника с помощью клизм.
*Исследование прямой и сигмовидной ободочной кишок (ректороманоскопия) проводят с помощью жёсткого эндоскопа, введённого через задний проход. Все эндоскопические исследования различных отделов ЖКТ проводят как в плановом порядке, так и в экстренных ситуациях - чаше всего для установления причины кровотечения (язвы, эрозии, опухоли) и проведения соответствующих пособий по их остановке.