Метеоризм
Метеоризм - вздутие живота вследствие скопления в кишечнике газов. При наличии метеоризма необходимо выяснить, вызывает ли эти явления приём какой-либо конкретной пищи, в частности молока или молочных продуктов - в этом случае образование газов связано с недостаточностью лактазы в кишечнике.
Диарея
Диарея (понос) - учащённая дефекация, обычно с увеличением количества каловых масс и изменением их консистенции (разжижением). В целом в сутки через кишечник проходит приблизительно 8 - 10 л жидкости, включая секретируемую жидкость слюнных желёз, желудка, жёлчь, сок поджелудочной железы и кишечный сок. Большая часть жидкости всасывается в тонкой кишке. Об увеличении количества каловых масс говорят при выделении в сутки более 200г. Диарею наиболее часто наблюдают при заболеваниях толстой кишки. Патогенетические разновидности диарей
Гипермоторную диарею наблюдают при увеличении моторной активности кишечника, например при синдроме раздражённого кишечника.
Осмотическую диарею вызывают осмотически активные вещества (например, осмотические слабительные). Осмотическая диарея всегда проходит при голодании.
Секреторную диарею вызывают вещества, стимулирующие секрецию жидкости в просвет кишки, - бактериальные токсины (например, холерный), гормоны (например, гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид), слабительные, жирные и жёлчные кислоты.
Воспалительная диарея возникает при кишечных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях кишечника. По течению выделяют острую и хроническую диарею.
Острая диарея Острая диарея - внезапное учащение стула более 3 раз в сутки, сопровождающееся, как правило, изменением его консистенции (разжижением). Причинами острой диареи моїуг быть следующие состояния.
Острые кишечные вирусные и бактериальные инфекции или паразитарные инвазии.
Пищевые токсикоинфекции.
Отравления некоторыми веществами или лекарственными препаратами (ртуть-, мышьяксодержащими, гиперосмотическими веществами).
Нервно-психические нарушения (нервные поносы; в этом случае иногда говорят о так называемой медвежьей болезни).
Эндогенные интоксикации (уремический понос). Для выявления возбудителей кишечных заболеваний, в том числе при внезапно возникшей диарее, обязательно производят бактериологическое исследование кала. Нередко диарея прекращается самостоятельно, без специального лечения.
Хроническая диарея Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в сутки, продолжающееся дольше I мес) может быть обусловлена множеством причин.
Воспалительные заболевания кишечника: НЯК, болезнь Крона.
Приём лекарств, среди которых слабительные (которыми больные часто злоупотребляют), но особенно антибиотики, в том числе способствующие развитию псевдомембранозного колита (подавление роста нормальной кишечной микрофлоры приводит к активизации микроорганизма - Clostridium difficile). Кроме того, к диарее может приводить приём магнийсодержащих антацидов и препаратов железа.
Злокачественные опухоли ЖКТ,
Гипертиреоз, СПИД.
Инфекиии - в первую очередь протозойные, например лямблиозные.
Варианты синдрома нарушенного всасывания (наследственно обусловленные - целиакия, приобретённые - заболевания поджелудочной железы и т.п.).
Функциональное нарушение моторики - синдром раздражённого кишечника.
Вопросы, которые следует задать больному с диареей
Какой была частота стула до настоящего заболевания?
Сколько раз в сутки бывает стул в настоящее время?
Имеется ли связь диареи с каким-либо видом пищи?
Как давно возникла диарея?
Просыпается ли пациент ночью из-за диареи?
Каковы цвет и консистенция стула?
Не отмечал ли пациент присутствия в стуле крови и слизи?
Не находился ли пациент в контакте с больным с аналогичными кишечными расстройствами?
Не беспокоит ли тошнота, рвота, похудание, боли?
Принимает ли пациент слабительные средства?
Не принимал ли пациент в последнее время антибактериальные средства? Частый жидкий стул малыми порциями, императивные позывы и тенезмы указывают на поражение дистального отдела толстой кишки.
Обильный стул (полифекалия) - признак поражения тонкой кишки. Стеаторея свидетельствует о патологии тонкой кишки или поджелудочной железы (важный признак синдрома нарушенного всасывания - мальабсорбции). Следует иметь в виду, что иногда под термином «понос*» сам больной может понимать недержание кала.
Запоры Запор - замедленное, затруднённое или систематически недостаточное опорожнение кишечника. При запоре интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой увеличиваются, а содержание воды в каловых массах, как правило, снижено. Причины запоров разнообразны.
К запорам наиболее часто приводят особенности образа жизни и питания - недостаточная подвижность, сниженное содержание растительных волокон в пишевом рационе, недостаточное употребление жидкости.
Запоры могут возникать на фоне применения различных ЛС (например, опиатов, трици клических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, препаратов железа, холиноблокаторов). * К запорам приводят различные патологические состояния: опухоли, трещина заднего прохода (дефекация болезненна, поэтому пациент подавляет позыв), неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз).
Запоры могут быть одним из признаков депрессии, а также нервной анорексии, деменции. Каждому больному с жалобами на запоры, особенно в чередовании с поносами, необходимо провести исследование кала и ректосигмоскопию. Наличие патологических примесей в кале Наличие примесей (слизи, крови, гноя) и изменения характера стула важно уточнить уже при сборе анамнеза, так как эти изменения могут быть преходящими и исследование кала не позволит выявить каких-либо изменений.
Особенно важны указания больного на эпизоды мелены - выделения кала в виде липкой массы чёрного цвета (дёгтеобразный). Мелена - очевидный признак желудочно-кишечного кровотечения, о ней всегда необходимо расспрашивать больных с патологией ЖКТ.
Кровь может появляться в виде красных полос на поверхности кала, что характерно для трещин заднего прохода.
Для экзокринной недостаточности поджелудочной железы типично появление стеатореи.
Появление слизи на поверхности кала в виде комочков и тяжей - признак поражения толстой кишки.
Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулёз, распад опухоли), а также при прорыве абсцесса, расположенного вблизи прямой кишки.
48. Лабораторные и инструментальные методы исследования кишечника. Исследование кала. Основные копрологические синдромы
Эндоскопия и биопсия С помощью эндоскопического исследования (например, колоноскопии) врач может оценить состояние слизистой оболочки кишечника, произвести некоторые манипуляции и взять материал для биопсии непосредственно из очага поражения. Существующие аппараты позволяют осмотреть большую часть толстой кишки, а также начальную часть тонкой кишки (при ФЭГДС). Эндоскопия и биопсия начальных отделов тонкой кишки имеют особое диагностическое значение у больных с нарушением всасывания и хронической диареей.
Колоноскопия имеет большое значение в диагностике прежде всего воспалительных, опухолевых заболеваний толстой кишки, а также для уточнения причин кишечного кровотечения. Дополнительно проводят бактериологическое и микроскопическое исследования воспалительного экссудата слизистой оболочки толстой кишки, полученного при ректороманоскопии.
Рентгенологическое исследование Рентгенография кишечника сопряжена с определёнными сложностями.
Петли кишечника плохо контрастируются.
Взаиморасположение различных отделов индивидуально и может сильно варьировать даже у одного и того же человека в разное время.
Тени от различных отделов кишечника накладываются друг на друга. Перед рентгенографией производят подготовку кишечника - очищение с помощью клизмы (не производят при неотложных состояниях, например острой кишечной непроходимости).
Обзорная рентгенография На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно иногда обнаружить растяжение петель тонкой кишки с уровнями жидкости, скопления газа, интенсивные затенения, что позволяет предположить обтурацию, непроходимость кишечника.
Контрастное исследование Важный метод рентгенологического исследования кишечника - рентгенография (реже - рентгеноскопия) с введением контрастного вещества. В качестве такого вещества применяют обычно водную взвесь бария сульфата, которую дают выпить больному (при исследовании начального отдела тонкой кишки) или вводят с помощью клизмы (при исследовании толстой кишки; в этом случае метод называют ирригографией или ирригоскопией). В нормальных условиях бариевая взвесь, попавшая в желудок, через 30-45 мин поступает в тонкую кишку, через 3-6 ч её можно обнаружить в восходящей ободочной кишке, через сутки - в нисходящей ободочной кишке. Метод позволяет определить форму, размеры, расположение отделов кишечника, а также грубые изменения стенок кишечника (характер складок, тонус кишки, воспалительные изменения, сужения, расширения, объёмные образования стенки кишки и в её просвете).
Исследование кала Анализ кала позволяет выявить некоторые изменения - стеаторею, креаторею, амилорею и т.п.
Анализ кала включает: макро- и микроскопическое исследование, анализ на скрытую кровь и бактериологическое исследование.
Макроскопическое исследование кала Оценивают цвет каловых масс, консистенцию, форму, запах, наличие гноя, паразитов, слизи, крови, непереваренных остатков пищи. Нормальный коричневый цвет кала связан с присутствием в нём производных билирубина (стеркобилина). В случае нарушения желчевыделения кал становится серовато-белым (ахоличным). Характерен вид кала при стеаторее (вид «дрожжевого теста»), когда происходит нарушение всасывания жиров (синдром нарушенного всасывания). При кровотечениях из нижних отделов Ж КТ в кале обнаруживают алую кровь (опухоли толстой кишки, язвенный колит, острые инфекционные поражения, геморрой).
Микроскопическое исследование кала При микроскопическом исследовании частицу кала смешивают на стекле с каплей изотонического раствора натрия хлорида. При микроскопии можно обнаружить эритроциты, макрофаги, выявляемые в большом количестве при язвенных поражениях толстой кишки. Возможно также обнаружение цист простейших и яиц паразитов, непереваренных мышечных волокон и соединительной ткани. Для выявления яиц глистов анализ кала проводят многократно.
*Высокое содержание жиров в каловых массах (стеаторея) может свидетельствовать о прекращении поступления жёлчи в кишечник, нарушении функций поджелудочной железы, нарушении всасывания жиров в кишечнике.
Избыточное содержание в испражнениях крахмала (амилорею) можно наблюдать при нарушении функций поджелудочной железы или ускоренном прохождении пиши по кишечнику.
Наличие в кале большого количества растительных волокон может возникать при ускоренном прохождении пищи через толстую кишку (где происходит расщепление целлюлозы бактериями).
Исследование кала на скрытую кровь Исследование кала на скрытую кровь имеет значение для диагностики различных заболеваний Ж КТ и выявления причины анемии. Положительный результат может быть единственным первым признаком опухоли толстой кишки.
Исследование всасывания Исследование всасывания проводят при подозрении на синдром мальабсорбции, хронической диарее неясного происхождения и некоторых других заболеваниях. Наиболее часто для этого используют тест с D-ксилозой, позволяющий отличить нарушения пищеварения в желудке и кишечнике от нарушения всасывания. После приема 25 г. D - ксилозы в течение 5 ч не менее 5 г её должно выделиться с мочой. D - ксилоза не претерпевает особых превращений в организме человека и выводится в неизменённой форме, поэтому её низкое содержание в моче свидетельствует о нарушении всасывания (например, вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки). Возможно также исследование всасывания витамина В12. Для этого оцениваю и выделение с мочой витамина В12, меченного радиоактивным изотопом, после его приёма внутрь. У больных с пернипиозной анемией или выраженной недостаточностью функций поджелудочной железы витамин В12 плохо всасывается. Всасывание витамина В12 также наруш ается после резекции тощ ей киш ки, при тяжёлых инфильтративных поражениях и наруш ении внутрикишечного пищеварения.
Исследование крови Многие заболевания кишечника протекают с изменениями в периферической крови.
Анемию наблюдают при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением киш ечника. Анемия может быть как микроцитарной (например, при наруш ении всасывания железа или кровопотере), так и макроцитарной (при нарушении всасывания ф олиевой кислоты и витамина В12),
Лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофилов сопровождает различны е бактериальные киш ечные инф екции (дизентерия, сальмонеллёз, иерсиниоз), а также другие тяжёлые воспалительные поражения тонкой и толстой киш ки. Эозинофилия характерна для эозинофильного энтерита (особенно для энтерита, вызванного гельминтами).