В современных условиях рыночных отношений в Казахстане здоровье каждого человека, как составляющая здоровья всего населения, становится фактором, определяющим не только полноценность его существования, но и потенциал его возможностей. Уровень состояния здоровья народа, в свою очередь, определяет меру социально-экономического, культурного и индустриального развития страны. В соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» разработка и реализация программ в области здравоохранения отнесена к компетенции уполномоченного органа. Местные исполнительные органы областей, города республиканского значения и столицы: обеспечивают реализацию государственных программ в области здравоохранения на соответствующей территории, а также разрабатывают и обеспечивают реализацию региональных программ в области здравоохранения. К функциям Национального холдинга отнесены участие в разработке и выполнении государственных и отраслевых (секторальных) программ в области здравоохранения.
Таким образом, с появлением программного подхода начался переход от затратного механизма финансирования медицинских организаций к бюджетированию, ориентированному на результат.
Правильность учета доходов и расходов государственных организаций здравоохранения обеспечивается применением бюджетной классификации, которая является группировкой доходов и расходов бюджетов всех уровней бюджетной системы, а также источников финансирования дефицитов этих бюджетов, применяется при составлении проектов бюджетов и исполнении бюджетов всех уровней и обеспечивает сопоставимость показателей бюджетов. Она включает классификацию доходов бюджетов, функциональную классификацию расходов бюджетов, экономическую классификацию расходов и др.
Бюджетирование является одной из составляющих системы финансового управления, предназначенная для оптимального распределения ресурсов хозяйствующего субъекта во времени.
Основное его отличие от финансового планирования заключается в делегировании финансовой ответственности. Система бюджетирования тесно связана с системой учета и должна регистрировать и представлять точные данные по подразделениям, видам продукции или услуг, сегментам рынка и других показателей.
В качестве основных целей системы бюджетирования в здравоохранении можно выделить: прогноз финансово-экономического состояния системы здравоохранения и организаций здравоохранения с учетом социально-экономического положения в регионе; разработка, согласование и утверждение плановых показателей; закрепление финансовых полномочий и ответственности за участниками данного процесса; учет, анализ и контроль финансово-экономического состояния системы здравоохранения и организаций здравоохранения.
Бюджетные инвестиции финансируются из республиканского или местного бюджета и направляются на увеличение стоимости активов государства за счет формирования и увеличения уставных капиталов организаций здравоохранения путем реализации бюджетных инвестиционных проектов.
С использованием бюджетного метода установлены положительные моменты планирования бюджетных инвестиций:
- сформирована единая система планирования бюджетных инвестиций, основанная на программных документах;
- с учетом требований Бюджетного кодекса повышается качество планирования проектов;
- ежегодно увеличивается объем финансирования программ развития;
Отрицательные моменты:
- администраторами бюджетных программ не выработана система максимального охвата проблем отрасли с учетом региональных особенностей, что влечет возникновение дополнительных вопросов при обсуждении проекта; республиканского бюджета в Парламенте Республики Казахстан
Целью государственной поддержки инвесторов в здравоохранении должно быть не столько увеличение объема экспортоориентрованной продукции и доходной части бюджета страны за счет налоговых отчислений, сколько акцент на высокой добавленной стоимости медицинской услуги и повышение качества и доступности медицинской помощи, то есть приоритет должен основываться на социальной и экономической значимости данной сферы.
Для привлечения инвестиций в здравоохранение и повышения качества медицинских услуг (конечная цель всех усилий) необходимо принять меры по реальной демонополизации сектора медицинских услуг и развитию конкуренции на данном рынке.
Демонополизация на рынке медицинских услуг, предоставляемых в большинстве своем государственными организациями, будет достигнута при условии создания реального равенства для частных организаций с государственными медицинскими организациями при выполнении государственного заказа на оказание медицинской помощи. Для этого следует пересмотреть методику формирования тарифов для государственных организаций, а также практику их многоканального финансирования. При определении тарифа на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП, необходимо предусмотреть сопутствующие расходы частных поставщиков.
Адекватное формирование тарифов на медицинские услуги, предоставляемые частным сектором в рамках государственного заказа, повысит интерес предпринимателей к сфере здравоохранения. Структура тарифа и его наполнение должна быть адекватны затратам на функционирование объекта а также в соответствующих случаях включать составляющую доходности по инвестициям, в противном случае затраты инвестиционного характера не теряют смысл.
Руководителям медицинских организаций должно быть предоставлено больше свободы для маневрирования в принятии финансовых и хозяйственных решений, мотивации сотрудников, модернизации используемых организационных и лечебно-диагностических технологий. Самофинансирование и независимая деятельность заставит медицинские организации считаться с потребностями населения в видах и объемах медицинских услуг.
Важным элементом создания эффективного рынка медицинских услуг является развитие финансовых механизмов стимулирования предпринимательства. Сложность и специфичность сферы здравоохранения, к которой, в первую очередь, нужно отнести значение показателей здоровья населения в определении конкурентоспособности государства, заслуживает того, чтобы создать особые юридические и экономические условия для развития новых объектов в здравоохранении.
Для этого необходимо обозначить особый статус сферы медицинских услуг как низкодоходного и социально-значимого сектора экономики. Вместе с тем эти услуги и сектор в целом производят продукт (услугу) с высокой добавленной стоимостью. В этой связи в Фонде национального благосостояния «Самрук-Казына» предусмотреть определенную квоту ресурсов для финансирования объектов здравоохранения, имеющих социальное значение и не гарантирующих быструю окупаемость затрат.
Рассмотреть необходимость мер по дальнейшему становлению и развитию государственного оператора под эгидой Министерства здравоохранения по развитию инвестиционной политики системы здравоохранения Республики Казахстан, акционерного общества со 100% государственным участием, а для проектов с участием частных партнеров - управляющую компанию для реализации проекта с участием в капитале всех заинтересованных сторон (финансовая организация, оператор, собственник и пр.). Деятельность оператора по развитию инвестиционной политики системы здравоохранения продиктована особенностями системы здравоохранения - она отлична от других отраслей экономики нашей страны, так как имеет свои особенности управления, экономического менеджмента, финансирования, управления ресурсами, нормативно-правовой базы и пр. Оператор оказывает содействие и методологическое обеспечение реализации инвестиционных проектов, обеспечивает высокое качество оценки и экономической экспертизы частных и бюджетных инвестиционных проектов; разработке рекомендаций для уполномоченного органа и заинтересованных государственных органов по совершенствованию институциональной системы в области инвестиционной политики системы здравоохранения.
Далее, необходимо восстановить здравоохранение в перечне приоритетных видов деятельности, по которым предоставляются инвестиционные преференции. Детализировать перечень медицинских услуг, нуждающихся в продвижении (имеющих социальное значение). Предусмотреть срок действия налоговых инвестиционных преференций для инвесторов, реализующих инвестиционные проекты в сфере медицинских услуг, не менее 10 лет. Создать при местных органах управления здравоохранением специальные структуры, осуществляющие экспертизу инвестиционных проектов на предмет социальной его значимости для региона и дальнейшее продвижение проекта по инстанциям рассмотрения в Комитете по инвестициям.
Частный сектор медицинских услуг играет очень важную роль для всей системы здравоохранения, создавая конкуренцию и демонстрируя возможности повышения качества услуг и улучшения сервиса. Определяющим фактором эффективного развития частного сектора в здравоохранении является спрос на предоставляемые услуги и их достаточная окупаемость. Главные причины недостаточной конкуренции на рынке медицинских услуг связаны с высокой капиталоемкостью проектов по созданию новых медицинских организаций, большими коммерческими рисками, отсроченной окупаемостью и необходимостью постоянного компромисса в плане стоимости услуг. Кроме того, любые субъекты здравоохранения, даже частные, находятся в зоне повышенного внимания со стороны государственных контролирующих органов. Перечисленные обстоятельства определяют практическое отсутствие на рынке таких видов частных услуг, как педиатрическая, терапевтическая, первичная медицинская помощь, хотя существует явный недостаток объемов услуг по данным видам помощи. Частный медицинский сектор редко предоставляет такого рода услуги, в основном, весь рынок коммерческих услуг по этим видам помощи представлен платными услугами бюджетных организаций. При этом существуют профили медицинских специальностей, в которых явно лидирует рынок частных услуг: по статистике самой востребованной платной медицинской услугой (40% рынка) является стоматология, следом идут урология, гинекология, и проведение лабораторных анализов для установления диагноза. Объединяющим признаком для данных видов услуг является прибыльность бизнеса при сравнительно незначительных вложениях и минимальной профессиональной ответственности. Участие в данном секторе услуг частных организаций станет фактором усиления конкуренции и улучшения уровня сервиса и качества медицинских услуг. Единственное условие для осуществления этих надежд - всесторонняя поддержка государства. Необходимо при поддержке государства отработать механизм создания и функционирования частных организаций в условиях бизнес-инкубатора с последующим тиражированием опыта на другие регионы. Разработать отраслевую программу по развитию частного сектора в первичном звене медицинской помощи и сфере медико-социальной помощи (больницы длительного ухода, центры реабилитации и т.п.).
В Налоговом кодексе предусмотреть для частных предпринимателей, осуществляющих деятельность в сфере медицинских услуг, действие специальных налоговых режимов, без ограничения понятием малого предпринимательства (по аналогии с юридическими лицами-производителями сельскохозяйственной продукции). Иными словами, разрешить предпринимателям, осуществляющим деятельность в сфере оказания медицинских услуг, производить исчисление налогов на основе упрощенной декларации путем применения к объекту налогообложения за отчетный налоговый период ставки в размере 3 процентов. Конкретно: дополнить пункт 1 статьи 369 «Особенности применения специальных налоговых режимов» юридическими лицами, оказывающими медицинские услуги. При этом в статье 376 «Общие положения», вводящей ограничения для субъектов малого бизнеса по количеству занятых работников и уровню доходов, предусмотреть норму, освобождающую объекты сферы медицинских услуг от данных ограничений.
Активное вовлечение предпринимателей в сектор здравоохранения, предоставляющий низкодоходные социально-значимые услуги, при реализации комплекса мер государственной поддержки создаст условия для решения целого ряда вопросов: развитие проблемных для системы здравоохранения направлений, реализация принципа социальной ответственности бизнеса перед обществом, улучшение качества и доступности медицинской помощи для населения в целом.
Одной из новых форм привлечения и использования инвестиций является практика государственно-частного партнерства (ГЧП) - взаимодействие государственного и частного секторов, предусматривающее полную или частичную передачу субъектам частного сектора ответственности за оказание услуг, традиционно относящихся к сфере ответственности государственного сектора, на условиях адекватного распределения между его участниками рисков, ответственности и выгод, а также при сохранении контроля со стороны государства. Формы ГЧП условно можно разделить на три большие группы: контракты на управление и содержание; контракты на эксплуатацию и содержание; контракты на проектирование, строительство, финансирование и эксплуатацию (в том числе концессии). Данная классификация лишь условная, так как на практике каждая страна самостоятельно и независимо определяет ГЧП и его виды. Изучение мирового опыта государственно-частного партнерства в проектах социальной инфраструктуры показало, что государственно-частное партнерство имеет ряд преимуществ, которые могут способствовать развитию инфраструктуры здравоохранения (рис. 3).