Материал: МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Медико-экономический контроль (МЭК) -

установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате МО реестров счетов условиям договоров (оказание, соответствие оплаты территориальной программе, способам оплаты и тарифам, действующей лицензии МО). Выявленные нарушения оформляются актом и являются основанием для применения мер (уменьшение оплаты медицинской помощи, служат основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи).

Наиболее частыми нарушениями при МЭК являются нарушения порядка и правил оформления счетов пациентов.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) -

установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации МО. МЭЭ проводится в виде целевой и плановой МЭЭ. Установлен объем плановых проверок: 8% - стационарной медицинской помощи и 8% помощи в дневном стационаре, 0,8% - случаев

41

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

амбулаторно-поликлинической помощи. Если в 30% и более проверенных случаях выявлены дефекты, то объемы проверок могут быть увеличены в более, чем в 2 раза. По выявленным нарушениям могут быть снижена оплата медицинской помощи и (или) проведена экспертиза качества медицинской помощи.

Основными типичными дефектами, выявленными по результатам МЭЭ, могут быть: дублирование записей в медицинских документах; услуги, не свойственные исполнителю; необоснованное включение услуги в счет;

неподтвержденная услуга записью в первичной медицинской документации; несоответствие диагноза оказанной услуге и др.

Экспертиза качества медицинской помощи

(ЭКМП) - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-

следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. ЭКМП проводится экспертом,

включенным в территориальный реестр экспертов КМП.

42

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Эксперт является врачом - специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

МО не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения МЭЭ, ЭКМП, и

обязана предоставлять запрашиваемую информацию. При ЭКМП, оказанной пациенту с заболеванием, наиболее часто выявляются дефекты и ошибки при обследовании,

диагностике (неправильный, несвоевременно поставленный диагноз, сочетание диагнозов) и лекарственном обеспечении.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры; ТФ ОМС и (или) СМО информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях.

В сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи. Передается информация: фамилия,

имя, отчество; пол; дата и место рождения; гражданство;

43

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

данные документа, удостоверяющего личность; место жительства и дата регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса ОМС; данные о СМО, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица.

44

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

Утверждается ежегодно и определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объемов медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также критерии качества и доступности. В субъектах РФ разрабатываются территориальные программы госгарантий. В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи в МО. Бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь,

скорая, в т.ч. специализированная,

специализированная, в т.ч. высокотехнологичная.

Определены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и в 2010 году в среднем составляли: на 1 вызов скорой медицинской помощи

-1710,1 рублей; на 1 посещение в амбулаторно45