Материал: МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Амбулаторно-поликлинические и стационарные медицинские организации в системе ОМС
Амбулаторно-поликлинические МО должны соблюдать все статьи законов, касающиеся вопросов организации, доступности и качества оказания медицинской помощи и др. В настоящее время продолжается разработка механизмов реализации отдельных статей закона ФЗ РФ
N 326 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" от
29 ноября 2010 г (порядки, алгоритмы, технологии). Права населения на выбор врача, МО реализуются с участием администрации МО. Организация и проведение МЭК и МЭЭ,
а также экспертизы качества медицинской помощи регулируются ТФ ОМС.
При обращении пациентов в амбулаторно-
поликлинические или стационарные МО и проведении услуг проводится их кодирование в соответствии с утвержденным перечнем и тарифами. Кодификатор включает более 7 тысяч услуг и содержит перечень измерений деятельности медработников: прием и консультации врачей различных специальностей в поликлинике и на дому (первичный,
повторный), пациенто-день пребывания в дневном
51
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
стационаре МО, койко-день пребывания в круглосуточном стационаре, названия лабораторных и инструментальных исследований, а также оперативных вмешательств и др. Так, в
Москве в 2010-2011 гг. тариф первичного приема врача терапевта с лечебно-диагностической целью в поликлиниках составил 66,52 руб., а повторный – 49,64 руб. Тариф приема врача кардиолога: первичный – 83,96 руб., а повторный –
60,71 руб. Медицинская услуга на дому врачом офтальмологом – 230,0 руб., внутривенное капельное вливание – 65,05 руб. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. Полный тариф включает расходы: на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария,
реактивов и химикатов, стекла, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), работ и услуг по
52
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
содержанию имущества, социальное обеспечение работников МО. Врач отвечает за предоставление ежедневной информации по способам оплаты и отражении комплекса лечебно-профилактических мероприятий в учетных медицинских документах (талон амбулаторного пациента,
медицинская карта амбулаторного пациента, журналы,
медицинская карта стационарного больного, карта выбывшего из стационара и др). В кабинете медицинской статистики при вводе информации по способам оплаты
(услуга, законченный случай, койко-день, пациенто-день)
ведется контроль учета при отдельных заболеваниях в соответствие со стандартами. При оказании отдельных услуг
(ЭКГ, процедурный кабинет, физиотерапевтическое отделение) берется информация из заполненных соответствующих журналов. МЭК и экспертиза СМО в г.
Москве проводится ежемесячно; существуют специальные компьютерные программы, препятствующие искажениям
(или их выявлению), информации по услугам. Однако из-за отсутствия совершенных стандартов медицинской помощи возникают сложные ситуации при проведении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
В конце текущего месяца МО должна подготовить реестр
53
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
проведенных услуг, который после проверки представляется
СМО для оплаты.
Вбольшинстве амбулаторно-поликлинических МО основной единицей учета объемов деятельности является медицинская услуга.
Вбольничных МО реестр по пролеченным пациентам подается с учетом выполнения медико-экономических стандартов, включающих длительность пребывания пациента,
перечень выполненные лечебно-диагностических мероприятия, непрерывность случая, применение новых технологий и другие характеристики. Разработаны способы оплаты медицинской помощи по прерванным
(незаконченным) случаям, а также с учетом применения новых технологий лечения. СМО при проведении МЭК, МЭЭ выявляет отклонения от требований стандарта по срокам пребывания в стационаре, в технологиях и требует аргументированное обоснование в медицинских документах
(карте стационарного больного, карте амбулаторного больного) и корректирует оплату оказанных медицинских услуг или законченного случая.
54
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Проблемы совершенствования системы медицинского страхования в России
1.Отсутствие внутренних стимулов (заинтересованности субъектов и участников ОМС) для поддержания эффективности системы.
2.Застрахованные не могут полностью реализовать свое право на выбор СМО и МО из-за отсутствия достоверной и доступной информации о врачах, МО и СМО; большая часть населения воспринимает полис ОМС как пропуск для оказания медицинской помощи.
3.У СМО нет заинтересованности в эффективном управлении средствами Фонда. Фокус интересов СМО сместился от защиты прав застрахованных к победам в тендерах.
4.У МО нет заинтересованности, бороться за пациентов,
оказывать более качественные медицинские услуги.
5.Территориальная раздробленность системы ОМС.
Нарушается принцип равноправия и доступности медицинской помощи в субъектах РФ из-за снижения финансовой устойчивости системы ОМС, снижения уровня конкуренции СМО (в 24 субъектах работают только 1 - 2
55