Материал: МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
ДМС осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем, гражданином), СМО и страховой компанией (СК). Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы ДМС. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний,
работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать, в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг.
Для территориальных фондов ОМС — возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа застрахованных. Для предприятий — получение
61
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
дополнительных, высокого качества медицинских услуг,
предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров. Основные отличия добровольного и обязательного страхования представлены в таблице 1.
62
Таблица 1. Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование |
Добровольное медицинское страхование |
||||||
|
|
|
|
|
|
||
Некоммерческое |
|
|
Коммерческое |
|
|
||
|
|
|
|
||||
Один из видов социального страхования |
|
Один из видов личного страхования |
|
||||
|
|
|
|
|
|||
Всеобщее массовое |
|
|
Индивидуальное или групповое |
|
|||
|
|
||||||
Регламентируется ФЗ № 326 "Об обязательном медицинском |
Регламентируется Законом РФ «Об организации страхового |
||||||
страховании в РФ" от 29.11.2010 г. |
|
|
дела и РФ» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Осуществляется государственными |
или |
контролируемыми |
Осуществляется страховыми организациями |
различных |
|||
государством организациями |
|
|
форм собственности |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Правила страхования определяются государством |
Правила |
страхования |
определяются |
страховыми |
|||
организациями |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователи — работодатели, |
органы |
исполнительной |
Страхователи — юридические и физические лица |
||||
государственной власти, органы местного самоуправления |
|||||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Осуществляется |
за |
счет |
взносов |
работодателей, |
Осуществляется за счет индивидуальных доходов |
|||||
государственного бюджета |
|
|
|
застрахованных граждан, прибыли работодателей |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Программа госгарантий (гарантированный минимум услуг) |
Программа |
(гарантированный |
минимум |
услуг) |
||||||
определяется |
договором страховщика |
(СМО или |
СК) и |
|||||||
утверждается органами государственной власти |
|
страхователя |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике |
Тарифы устанавливаются договором между страховщиком |
|||||||||
и страхователем |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|||||||||
Система контроля качества устанавливается государственными |
Система контроля качества устанавливается договором |
|||||||||
органами |
|
|
|
|
|
страхования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Доходы |
могут |
быть использованы только |
для развития |
Доходы могут быть использованы в любой коммерческой |
||||||
основной |
деятельности |
— обязательного |
медицинского |
|||||||
или некоммерческой деятельности |
|
|
||||||||
страхования |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
||||||||
При наступлении страхового случая — |
субсидиарная |
При наступлении страхового случая — возмещение суммы |
||||||||
ответственность |
|
|
|
|
страхового взноса |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
64
Контрольные вопросы
1.Какими основными документами регулируется деятельность системы ОМС?
2.Каковы права и обязанности застрахованных лиц?
3.Каковы права и обязанности СМО?
4.Каковы права и обязанности МО?
5.Какие права и обязанности Федерального и территориального фондов вы знаете?
6.Какие виды контроля над объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи вы знаете?
7.Какие виды договоров между субъектами и участниками ОМС?
8.Какие медицинские услуги включает базовая программа ОМС?
9.По какому принципу учитывается деятельность в системе ОМС амбулаторно-поликлинических и больничных МО?
10.Какие основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования вы знаете?