Материал: МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
поликлинических учреждениях -218,1 руб., в том числе за счет средств ОМС -169,5 рублей; на 1 пациенто-день -478
руб. (за счет ОМС -470 руб.); на 1 койко-день в больничных учреждениях 1380,6 руб. (в т.ч. за счет ОМС -1167 руб.)
Подушевые нормативы финансового обеспечения,
предусмотренные Программой госгарантий, установлены в расчете на 1 человека в год и составляют в среднем 7633,4
рубля, из них 4102,9 рубля за счет средств ОМС и 3530,5
рублей за счет средств соответствующих бюджетов.
Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются Федеральным законом и должен учитывать более высокий уровень потребления медицинской помощи. Так коэффициент удорожания медицинской помощи для детей от
0 до 4 лет составляет 1,62, а для лиц от 60 лети старше -1,32
по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой ОМС. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов на неработающее население в установленный срок производится взыскание недоимки в виде пеней и штрафов. ТФ ОМС предоставляет финансовые
46
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Средства ОМС
доходов |
от |
средств |
|
средств |
|
доходов от |
иных |
уплаты: |
|
федерального |
бюджетов |
|
размещения |
источников, |
|
|
|
бюджета, |
|
субъектов |
РФ, |
временно |
предусмотре |
-страховых |
|
передаваемых |
передаваемых |
свободных |
нных |
||
|
|
||||||
взносов |
на |
в бюджет ФФ в |
в бюджеты ТФ |
средств |
законодатель |
||
|
|
||||||
ОМС; |
|
случаях, |
|
в соответствии |
|
ством РФ |
|
|
|
|
|
||||
-недоимок |
по |
установленных |
с |
|
|
|
|
ФЗ, в |
части |
законодательст |
|
|
|||
взносам, |
|
|
|
||||
|
компенсации |
вом РФ |
и |
|
|
||
налоговым |
|
|
|
||||
|
выпадающих |
субъектов РФ |
|
|
|||
платежам; |
|
|
|
||||
|
доходов |
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
-начисленных |
связи |
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
пеней |
и |
установлением |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
штрафов; |
|
пониженных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тарифов |
|
|
|
|
|
|
|
страховых |
|
|
|
|
|
|
|
взносов |
на |
|
|
|
|
|
|
ОМС |
|
|
|
|
|
Схема 2. Источники формирования средств ОМС
средства СМО в зависимости от числа застрахованных лиц и в соответствии с договором о финансовом обеспечении. В
случае изменений сведений о застрахованных лицах, а также за использование средств не по целевому назначению и (или)
47
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
не выполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, СМО должна уплатить штрафы. Обращение СМО за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств из нормированного страхового запаса ТФ рассматривается ТФ одновременно с отчетом СМО об использовании целевых средств (схема 2,3). Основаниями для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса ТФ сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи являются:
- наличие у СМО остатка целевых средств;
-необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФ по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения ЭКМП;
-отсутствие средств в нормированном страховом запасе ТФ.
В случае выявления нарушений договорных обязательств ТФ уменьшает платежи на сумму
неисполненных договорных обязательств.
48
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
|
Взносы работодателей |
Взносы |
|
5,1% ФФ |
|
|||
|
|
|
|
|||||
|
(налог на ОМС) |
|
|
ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
Взносы |
|
|
Субсидии |
||
|
|
|
|
|
Субсидии для модернизации |
|||
|
5,1% от заработной платы |
|
|
|
||||
|
|
|
Для дополнительного |
|
ТФ ОМС |
|
||
|
|
|
||||||
|
Взносы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
финансирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субсидии на оплату |
|||
|
муниципальных |
|
территориальных |
|
|
|||
|
|
|
|
медицинской помощи |
||||
|
|
|
программ |
|
|
|||
|
органов на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неработающее |
|
|
|
СМО |
|
|
|
|
население (по тарифам) |
|
|
|
|
|
|
Оплата медицинских |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МО |
|
|
|
|
МО |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Бюджеты органов |
|
|
|
|
|
||
|
исполнительной |
|
|
|
МО |
|
МО |
|
|
власти территорий |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Схема 3. Движение финансовых средств в системе ОМС
За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи МО, СМО за счет собственных средств уплачивает МО штраф. В свою очередь МО уплачивает штраф за использование средств не по целевому назначению.
Установлен порядок применения санкций к МО за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, ЭКМП, удерживается из объема средств,
предусмотренной МО. Неоплата или неполная оплата
49
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
медицинской помощи, а также уплата МО штрафов не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу вреда,
причиненного по вине МО. Рекомендованы способы оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях:
-плата медицинских услуг;
-плата по законченным случаям лечения;
-плата деятельности МО на основе подушевого принципа финансового обеспечения с учетом коэффициентов удорожания для возрастно-половых групп населения, уровня и структуры заболеваемости и др. факторов.
Для финансового обеспечения медицинской помощи условиях стационара могут использоваться:
-плата по фактическим затратам на оказанную услугу;
-плата по койко-дням;
-плата по законченному случаю лечения;
-плата по клинико-статистическим группам заболеваний.
Каждый способ оплаты имеет как преимущества, так и недостатки.
50