Материал: МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Программы обязательного медицинского страхования

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной)

скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь при следующих заболеваниях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением

заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-

инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2)новообразования;

3)болезни эндокринной системы;

4)расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5)болезни нервной системы;

6)болезни крови, кроветворных органов;

7)отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

36

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

8)болезни глаза и его придаточного аппарата;

9)болезни уха и сосцевидного отростка;

10)болезни системы кровообращения;

11)болезни органов дыхания;

12)болезни органов пищеварения;

13)болезни мочеполовой системы;

14)болезни кожи и подкожной клетчатки;

15)болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16)травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17)врожденные аномалии (пороки развития);

18)деформации и хромосомные нарушения;

19)беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20)отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний,

включаемых в базовую программу в качестве случаев оказания медицинской помощи.

37

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС - включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ нормативы объемов предоставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

В случаях, когда органом исполнительной власти субъекта РФ устанавливаются дополнительные объемы страхового обеспечения (с учетом региональных особенностей заболеваемости населения и системы здравоохранения), нормативы финансового обеспечения территориальной программы могут превышать нормативы финансирования базовой программы ОМС.

38

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлены приказом ФФ ОМС №230 от 01 декабря 2010 года, нормативно-правовыми актами ТФ ОМС и договором между участниками и субъектами системы ОМС. К контролю относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание медицинской помощи и ее оплате, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В медицинской организации проводится:

40