Материал: МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
|
|
Федеральный |
|
|
фонд ОМС |
|
|
|
Страховые взносы |
|
Субвенции |
|
|
|
|
|
|
Страхователи |
|
|
для |
|
Территориальные |
неработающих |
|
фонды ОМС |
граждан |
|
|
|
|
|
|
|
Дифференци рованные подушевые нормативы |
|
|
|
|
Договор |
Страховые |
|
медицинские |
|
|
|
|
|
|
организации |
|
|
|
Тарифы
Застрахованные Медицинские неработающие
лица 
организации
Страховые вносы
Страхователи
для
работающих
граждан
Договор
Застрахованные
работающие
лица
Схема 1. Взаимодействие участников и субъектов ОМС
26
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Права и обязанности субъектов ОМС
Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется правлением и председателем, который назначается и освобождается от должности Правительством РФ. Важнейшими задачами Федерального фонда являются:
Участие в разработке программы государственных гарантий;
Аккумулирование и управление финансовыми средствами ОМС, а так же формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.
27
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Федеральный фонд ОМС
право получать финансовые |
|
|
|
обязанности |
|
||||||||
|
средства в виде: |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
1) страховых взносов на ОМС; |
|
1) |
предоставлять |
субвенции |
|||||||||
2) |
недоимок |
по |
взносам, |
бюджетам |
ТФ |
|
для |
||||||
финансирования |
страхового |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
налоговым платежам; |
|
|
обеспечения; |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
3) начисленных пени и штрафы; |
2) |
|
исполнять |
расходные |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
4) |
средств |
|
федерального |
обязательства |
РФ |
в |
сфере |
||||||
|
охраны здоровья граждан; |
||||||||||||
бюджета, |
передаваемых |
в |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
бюджет |
ФФ |
|
в |
случаях, |
3) |
выполнять |
функции |
органа |
|||||
установленных |
|
федеральными |
|||||||||||
|
управления |
Федерального |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
законами; |
|
|
|
|
|
фонда; |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
5) |
доходов |
от |
размещения |
|
В |
составе |
бюджета |
||||||
временно свободных средств; |
|
|
|||||||||||
|
Федерального |
|
|
фонда |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
6) |
иных |
|
источников, |
формируется |
нормированный |
||||||||
|
страховой запас. |
|
|
||||||||||
предусмотренных |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
законодательством РФ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28
Права и обязанности застрахованного лица
имеет право на: |
|
обязанности |
|
||||
|
|
|
|
|
|||
1.Бесплатное оказание им медицинской помощи |
1.Подавать |
|
в |
СМО |
|||
МО при наступлении страхового случая на всей |
лично или через своего |
||||||
территории РФ в объеме, установленном |
представителя |
|
|
||||
базовой программой ОМС, а на территории |
заявление |
о |
|
выборе |
|||
субъекта РФ, в объеме, установленном |
СМО. |
|
|
|
|||
территориальной программой ОМС. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
2.Предъявлять |
|
полис |
|
2.Выбор СМО или замену ее один раз в течение |
ОМС при обращении за |
||||||
календарного года. |
|
медицинской помощью. |
|||||
3.Выбор медицинской организации из МО, |
3.Уведомить |
|
СМО об |
||||
участвующих |
в |
реализации |
территориальной |
изменении |
|
фамилии, |
|
программы ОМС. |
|
|
имени, отчества, места |
||||
|
|
|
|
жительства |
в |
|
течение |
4.Выбор врача. |
|
|
|
одного месяца со дня, |
|||
5.Получение |
от |
ТФ ОМС, |
СМО и МО |
когда эти |
изменения |
||
произошли. |
|
|
|
||||
достоверной информации о видах, качестве и об |
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
условиях предоставления медицинской помощи. |
4.Осуществить |
выбор |
|||||
6.Защиту персональных данных. |
СМО по новому месту |
||||||
жительства |
в |
|
течение |
||||
|
|
|
|
|
|||
7.Возмещение СМО ущерба, причиненного в |
одного месяца. |
|
|||||
|
|
|
|
||||
связи с неисполнением или ненадлежащим |
|
|
|
|
|||
исполнением |
обязанностей |
по организации |
|
|
|
|
|
предоставления медицинской помощи. |
|
|
|
|
|||
8.Возмещение МО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением МО обязанностей по организации
иоказанию медицинской помощи; защиту прав
изаконных интересов в сфере ОМС.
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ, реализации территориальных программ ОМС
(дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям). Для выполнения этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.
ТФ осуществляет следующие полномочия страховщика:
участие в разработке территориальных программ госгарантий и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;
аккумулирование и управление средствами ОМС,
осуществляет финансирование территориальных программ ОМС, а так же формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС;
утверждение для СМО дифференцированных подушевых нормативов.
30