Материал: МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль над ее качеством, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.
Созданные механизмы финансирования обеспечили большую
«прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Важно отметить, что введение ОМС способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг. С развитием системы медицинского страхования и учетом недостатков функционирования системы ОМС в прошлые годы возникла необходимость уточнений отдельных аспектов и дополнений статей закона.
После длительного обсуждения проблем функционирования системы ОМС в 2010 году был принят новый ФЗ РФ N 326
"Об обязательном медицинском страховании в РФ" от 29
ноября 2010 г., вступивший в силу 1 января 2011г, содержит
11 глав.
16
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Глава 1. |
Общие положения |
|
|
|
|
|
Глава 2. |
Полномочия Российской Федерации и субъектов |
|||||
|
Российской |
Федерации |
в |
сфере |
обязательного |
|
|
медицинского страхования |
|
|
|
|
|
Глава 3. |
Субъекты обязательного медицинского страхования и |
|||||
|
участники обязательного медицинского страхования |
|
||||
Глава 4. |
Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, |
|||||
|
страховых медицинских организаций и медицинских |
|||||
|
организаций |
|
|
|
|
|
Глава 5. |
Финансовое |
обеспечение |
обязательного |
медицинского |
||
|
страхования |
|
|
|
|
|
Глава 6. |
Правовое |
положение |
Федерального |
фонда |
и |
|
|
территориального фонда |
|
|
|
|
|
Глава 7. |
Программы обязательного медицинского страхования |
|
||||
Глава 8. |
Система договоров в сфере обязательного медицинского |
|||||
|
страхования |
|
|
|
|
|
Глава 9. |
Контроль объемов, сроков, качества и условий |
|||||
|
предоставления медицинской помощи по обязательному |
|||||
|
медицинскому страхованию |
|
|
|
|
|
Глава 10. |
Организация персонифицированного учета в сфере |
|||||
|
обязательного медицинского страхования |
|
|
|||
Глава 11. |
Заключительные положения |
|
|
|
|
|
17
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Данный закон существенно расширил права застрахованных лиц, упорядочил взаимодействие субъектов и участников системы ОМС, их права и обязанности, усилил роль федерального фонда ОМС, а также контроль за обеспечением доступности и качества медицинской помощи.
В законе №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. 26 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" закреплены определения и понятия:
Обязательное медицинское страхование (ОМС) -
вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.
Объектом ОМС является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
18
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Страховой случай - совершившееся событие
(заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховое обеспечение - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи,
которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
19
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с настоящим
Федеральным законом.
Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.
Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.
20