Материал: МЕТОДИЧКА СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
В составе бюджета ТФ ОМС формируется нормированный страховой запас.
Субвенции из бюджета ФФ ОМС предоставляются бюджетам ТФ ОМС и определяются исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС. ТФ ОМС должен выполнять функции органа управления ТФ ОМС, также осуществлять контроль за деятельностью СМО.
31
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Территориальный фонд
имеет право на формирование доходов из: |
обязан |
|
расходовать |
|||||||||
финансовые средства для: |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
- субвенций из бюджета ФФ ОМС; |
|
-выполнения |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
территориальных |
программ |
|||||
-межбюджетных трансфертов, передаваемых |
ОМС; |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
из бюджета ФФ ОМС; |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
-исполнения |
|
расходных |
||||
-платежей субъектов РФ на дополнительное |
обязательств субъектов РФ в |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
финансовое |
обеспечение |
реализации |
результате |
|
принятия |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
территориальной |
программы |
ОМС в |
федеральных |
законов |
и |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
пределах базовой программы ОМС, а также |
(или) |
|
нормативных |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
дополнительных видов и условий оказания |
правовых актов Президента |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
медицинской помощи, не |
установленных |
РФ, и (или) Правительства |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
базовой программой ОМС; |
|
|
РФ в сфере охраны здоровья |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
-доходов |
от |
размещения |
временно |
граждан, а также принятия |
||||||||
законов |
|
и |
(или) |
|||||||||
свободных средств; |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
нормативных |
|
правовых |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
-межбюджетных трансфертов, передаваемых |
актов субъектов РФ; |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
из бюджета субъекта РФ; |
|
|
-ведения дела по ОМС МО; |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
-начисленных пени и штрафов, подлежащих |
предоставления |
СМО |
||||||||||
зачислению в бюджеты ТФ ОМС; |
|
|||||||||||
|
целевых |
средств |
и средств |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
- иных источников. |
|
|
|
из |
нормированного |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
страхового запаса ТФ ОМС; |
||||||
|
|
|
|
|
|
-предоставления |
СМО |
|||||
|
|
|
|
|
|
средств |
на |
расходы |
по |
|||
|
|
|
|
|
|
ведению дела по ОМС. |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении на оказание и оплату медицинской помощи.
По договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями,
установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В договоре СМО обязуется осуществлять:
1)представление в ТФ заявки на получение целевых средств на авансирование и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;
2)отчет об использовании полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;
3)возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь в ТФ в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи;
33
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
4)возвращение ТФ при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС не использованных целевых средств в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
5)получение вознаграждения за выполнение условий,
предусмотренных договором о финансовом обеспечении
ОМС.
34
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Страховая медицинская организация (СМО)
права |
|
определяются |
обязанности: |
договорами: |
|
|
|
|
- оформлять, переоформлять, выдавать полис ОМС; |
- с |
- вести учет застрахованных лиц, их полисов ОМС, а |
застрахованным |
также обеспечивать учет и сохранность сведений, |
лицом. |
поступающих от МО; |
- с МО. |
- информировать застрахованных лиц о видах, |
|
качестве и об условиях предоставления им |
-с ТФ ОМС |
медицинской помощи МО, о выявленных нарушениях, |
|
|
|
об их праве на выбор МО, о необходимости обращения |
|
за получением полиса ОМС, а также об обязанностях |
|
застрахованных лиц; |
|
- представлять в ТФ ОМС ежедневно (в случае |
|
наличия) новые, либо измененные данные о ранее |
|
застрахованных лицах; |
|
- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и |
|
условий предоставления медицинской помощи в МО |
|
путем проведения медико-экономического контроля, |
|
медико-экономической экспертизы, экспертизы |
|
качества медицинской помощи; |
|
- рассматривать обращения и жалобы граждан, |
|
осуществлять деятельности по защите прав и законных |
|
интересов застрахованных лиц; |
|
- нести ответственность за ненадлежащее исполнение |
|
условий договора о финансовом обеспечении ОМС. |
|
|
|
35 |