Материал: лекции тerapia_5_kurs_2_semestr

Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ): oНеэрозивный

oЭрозивный

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация): I - околосуставной остеопороз

II - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6.Дополнительная иммунологическая характеристика - антицитруллиновые антитела:

АЦЦП - позитивный АЦЦП - негативный

7.Функциональный класс:

I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения:

1.вторичный системный амилоидоз 2.вторичный артроз 3.остеопороз (системный) 4.остеонекроз 5.туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) 6.подвывих в

атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника 7.атеросклероз

Комментарии к Классификации РА:

1. К рубрике «Основной диагноз»:

Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор

2.К рубрике 3 «Активность болезни»:

Вкачестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56 ЧБС+0,28 ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

где ЧБС - число болезненных суставов, ЧПС - число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные, СОЭ - скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ - общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

Лечение РА

Общие рекомендации

1.Основная цель фармакотерапии РА - достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания,а также снижение риска коморбидных заболеваний.

2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами.

4.Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и биологические препараты (БП). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.

5.Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы.

6.Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и БП.

7.Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-

6мес. от момента развития симптомов болезни)

8.В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания.

Лечение стандартными БПВП

1.Метотрексат (МТ) - препарат «первой линии» лечения РА.

2.При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин.

3.Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций, исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки.

4.Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости.

5.При недостаточной эффективности и переносимости перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата.

6.На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.

7.У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП - лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином.

Применение БП

8.Для лечения РА используются генно-инженерные биологические препараты - БП, к которым относятся ингибиторы ФНО- (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб - АДА, этанерцепт - ЭТЦ, цертолизумаба пегол - ЦТЗ, голимумаб - ГЛМ), анти- В клеточный

препарат - ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т - лимфоцитов - абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 - тоцилизумаб (ТЦЗ).

Воспалительная боль в спине - определяется по критериям экспертов ASAS

Ограничение движения в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера (в см.)

Лабораторные методы в определении активности АС

•Нет специфических лабораторных тестов для определения активности АС.

Методы лучевой диагностики

Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов (обзорный снимок таза).

При отсутствии признаков сакроилиита на рентгенографии, МРТ является методом выбора его диагностики; целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.

КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.

Клиническая классификация анкилозирующего спондилита

Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС.

Клиническая классификация анкилозирующего спондилита

Пояснения к клинической классификации АС

Стадии АС

1-ая стадия - дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах (сакроилии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется дост данным МРТ. Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом (ПР

2-ая стадия - развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или одно выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

3-я стадия - поздняя. На рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакро

Активность АС

Определяется по индексу ASDAS или BASDAI

Функциональный класс

1 - полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

2 - сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность. 3 - сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности.

4 - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

Дифференциальная диагностика

Боль в спине - симптом, часто встречающийся в клинической практике, который может выявляться при более чем восьмидесяти нозологических формах. Наиболее часто она встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника. Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительный), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата.

Лечение анкилозирующего спондилита. Ключевые положения Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита

Основные положения по немедикаментозным методам лечения

•Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) ;

•Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.

Медикаментозная терапия

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); Анальгетики; Глюкокортикоиды (ГК);

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП); Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).

Остеоартроз. Определение. Классификация Остеоатроз (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими,

морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.