Материал: лекции тerapia_5_kurs_2_semestr

11.Профилактика рецидивов обострения подагры после первой атаки может быть достигнута применением колхицина (0,5 1,0 г/сут) и/или НПВП (с проведением гастродуоденальной протекции, если это необходимо).

12.При ассоциации развития подагры с диуретической терапией, если это возможно, ее следует прекратить. При АГ и гиперлипидемии следует рассмотреть применение лосартана и фенофибрата соответственно (оба препарата обладают умеренным урикозурическим эффектом).

Тактика лечения подагры (ACR, 2012)

"Системные заболевания соединительной ткани" СКВ. Определение

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Женщины страдают в 8-10 раз чаще мужчин. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология СКВ остается неустановленной. В последние годы наблюдается интенсификация исследований, посвященных изучению роли вирусной инфекции в развитии СКВ, что объясняется установлением наличия отчетливых взаимоотношений молекулярной иммунологической мимикрии между протеинами вируса Эпштейна -- Барр и некоторыми аутоАт при волчанке у человека и экспериментальных животных.

Представлены довольно веские доказательства наличия генетической предрасположенности к СКВ у человека. Показаны наличие семейной и этнической предрасположенности к СКВ и связь заболевания с различными генетическими факторами. Среди генетических факторов, определяющих предрасположенность к развитию СКВ, ведущее место отводится генам главного комплекса гистосовместимости. У больных СКВ выявляется превалирование определенных гаплотипов HLA-системы I, II и III классов. При наличии таких гаплотипов существенно повышается риск развития СКВ.

На определенную роль половых гормонов в развитии СКВ указывает существенное превалирование заболевания у женщин репродуктивного возраста. Представлены доказательства нарушения метаболизма эстрогенов у больных СКВ и их родственников, что представляется важным в свете данных о влиянии половых гормонов на гены, контролирующие иммунный ответ.

В патогенезе СКВ ведущее место занимают иммунные механизмы, многие из которых остаются неясными. СКВ характеризуется изменениями практически всех иммунокомпетентных клеток.

СКВ ассоциируется с многообразием клеточных иммунологических нарушений. Особое место среди них занимают Т-клеточные дефекты, включающие уменьшение количества циркулирующих Т-лимфоцитов, изменение уровней и функциональной активности их субпопуляции. Отмечаемый при СКВ дефицит супрессорной функции ведет к повышению синтеза Ат и к продукции аутоАт.

Важное место в развитии СКВ отводится нарушениям систем цитокинов, принимающих участие в клеточно-опосредованных иммунных реакциях.

Одной из характерных особенностей СКВ являются разноплановые В-клеточные нарушения, обусловливающие гиперактивность В-лимфоцитов. У пациентов с СКВ имеет место увеличение количества созревающих В-клеток, а также повышение скорости пролиферации и активации В-клеток и скорости секреции ими иммуноглобулинов. Так, количество иммуноглобулинов, секретирующих В-клетками у больных с высокой степенью активности СКВ, в 50 раз превышает нормальные значения.

К важнейшим факторам патогенеза СКВ относят нарушение процессов, обеспечивающих толерантность к аутоантигенам, следствием чего является продукция широкого спектра аутоАт.

Клиника СКВ. Диагноз системной красной волчанки должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев ACR, 1997 г.

Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997)

1. Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2. Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

4. Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

6. Серозит:

плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

7. Поражение почек:

персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки

и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС:

судороги,

психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

9. Гематологические нарушения:

гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,

лейкопения < 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза),

тромбоцитопения < 100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).

10. Иммунологические нарушения:

1. а-ДНК,

2. а-SM,

3. антитела к фосфолипидам,

4. положительный тест на волчаночный антикоагулянт,

5. стойкая ложноположительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.

11. Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Лечение СКВ Общие рекомендации

1.Основная цель фармакотерапии СКВ - достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания , а также снижение риска коморбидных заболеваний .

2.Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела.

3.Основное место в лечении СКВ занимают глюкокортикоиды (ГК), цитостатики и аминохинолиновые препараты.

4.Аминохинолиновые препараты при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения больным СКВ, длительный прием аминохинолиновых препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и риск развития кардиоваскулярных осложнений.

4.Для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов должны быть использованы низкие дозы ГК и\или аминохинолиновые препараты. НПВП используются в течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью вероятности развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности ГК или с целью уменьшения дозы возможно назначение цитостатиков (азатиоприн, мофетила микофенолат или метотрексат).

5.У больных СКВ с высокой иммунологической и клинической активностью, без клинических признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС рекомендуется применение анти-BLyS терапии (Белимумаб) по 10 мг\кг ежемесячно. Белимумаб назначается больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным волчаночным нефритом (протеинурия ≤ 2г), с не критическим уровенем анемии, тромбоцитопении, лейкопении, с частым развитием обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз ГК, высоким риском развития осложнений терапии (повреждения органов), инфекций.

Волчаночный нефрит. Определение. Классификация

Определение: в настоящих рекомендациях ВН определяется соответственно критериям ACR: персистирующая протеинурия > 0,5 г\день, и\или : 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей

дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита Биопсия почки, при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом.

Лечение ВН

Лечение ВН должно проводится в соответствии с классификационным типом нефрита. При начальных классах ВН иммуносупрессивная и ГК терапии не проводится.

При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная терапия:

назначение статинов

Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз - хроническое аутоиммунное заболевание,

характеризующееся генерализованной микроангиопатией, иммунной дисрегуляцией и активацией процессов фиброзообразования.

Этиология и патогенез:

Происхождение и причины системной склеродермии неизвестны. В настоящее время многие врачи склонны считать болезнь проявлением вирусной патологии, запускающей аутоиммунную реакцию, так как в тканях людей, больных системной склеродермией, обнаруживается большое количество вирусоподобных частиц, а в крови повышенное количество антител к ним. Имеет значение наследственная предрасположенность, чаще болеют люди из одной семьи.

Предрасполагающие факторы:

Расстройства нервной и эндокринной систем; Травма; Перенесенный стресс; Вакцинация; Переохлаждение; Инфекция;

Прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатики); Начальным звеном патогенеза считают васкулопатию - спастическое повышение сосудистого тонуса и повреждение эндотелия. В

результате развивается хроническая ишемия окружающих тканей, инициирующая избыточное отложение коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса в коже и внутренних органах.

ССД. Клиника

Клиническая картина ССД отличается значительным полиморфизмом. Разные формы ССД существенно различаются клиническими проявлениями. При лимитированной форме болезни формирование симптомокомплекса происходит медленно и в начальной стадии проявляются только синдромом Рейно. При диффузной форме характерна полисиндромная картина заболевания, включая характерное поражение кожи, формируется значительно быстрее и диагноз может быть установлен уже в первый год болезни.

1)Кожные проявления: вначале образуется плотный отек кожи, который все более уплотняется (склерозируется), затем на этом месте кожа атрофируется. Такие явления происходят по всему телу, но более всего заметны на лице и конечностях. На пораженных участках выпадают волосы, кожа обесцвечивается, на конечностях деформируются ногтевые пластины, на кончиках пальцев появляются болезненные гнойники, переходящие в язвы, а затем рубцы. Лицо приобретает неподвижный, маскообразный вид, затруднено открывание рта. Кожа сухая, плотная, «мумифицированная».

2)Поражения костно-мышечной системы выражаются в миозитах (воспалениях мышц), вызванных замещением нормальной мышечной и сухожильной ткани фиброзной, что ведет к возникновению контрактур. Суставы также ограничиваются в движениях, появляется синдром утренней скованности, ткань сустава деформируется, возникают боли, происходит отложение солей кальция. Одним из характерных признаков системной склеродермии является остеолиз (разрушение, растворение) концевых фаланг пальцев, в результате которого пальцы становятся короче; склеродактилия - это поражение пальцев рук - они полусогнуты, тонки, кожа на них атрофична, а движения в межфаланговых суставах ограничены.

3)Характерен синдром Рейно: спастический приступ, в результате которого пальцы рук или ног холодеют, немеют, в них появляется ощущение покалывания, при этом они приобретают белый или даже синюшный цвет. Происходит это под влиянием стресса или температурного воздействия, и может длиться от нескольких минут до нескольких часов. По окончании приступа синюшная кожа краснеет, появляется чувство жара и боль.

4)Развиваются заболевания сердца (кардиосклероз, миокардит, эндокардит), поражаются почки (хроническая нефропатия), желудочно-кишечный тракт (характерен стеноз пищевода) и т.д. Страдает также нервная система и психическое состояние человека.

Диагностика ССД

В2013 г. Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EULAR) совместно с ACR разработали новые классификационные критерии ССД. Пациенты, «набирающие» в сумме 9 и более баллов, классифицируются как имеющие достоверную ССД.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ.

иммунологическом анализе может быть гипергаммаглобулинемия, снижение компонентов комплемента, с высокой частотой встречается АНФ в повышенном титре и характерные для ССД аутоантитела (антитела к Scl 70, антицентромерные антитела, антитела к РНК_полимеразе III) - в 20-30%.

Положительный РФ встречается у больных с выраженным суставным синдромом, при сочетании с синдромом Шегрена или с РА.

Инструментальные исследования.

Оценка активности ССД

III степень активности характеризуется наличием лихорадки (обычно не свойственной склеродермии) и других общих признаков болезни, преобладанием экссудативных, острых и подострых, интерстициальных и сосудистых проявлений в виде плотного отека кожи, иногда эритемы и капилляритов, экссудативного полиартрита, плеврита, интерстициальной пневмонии, миокардоза, дуоденита, почечной патологии (острая склеродермическая нефропатия) и др. Из лабораторных данных определяются повышение СОЭ, CРБ; гипергаммаглобулинемия, АНФ.

При II степени активности выявляется тенденция к фиброзным изменениям различной локализации с преобладанием пролиферативных изменений (индурация кожи, индуративно-пролиферативный полиартрит, адгезивный плеврит, миокардоз и кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит и др.), что сопровождается и менее выраженными лабораторными тестами.

I степень активности характеризуется преобладанием в клинической картине болезни функциональных, дистрофических и склеротических изменений различной локализации при отсутствии сколько-либо значительных изменений в лабораторных тестах.

Лечение. Общие принципы

Лечение больных ССД должно быть по возможности ранним, комплексным (с учетом сложного патогенеза заболевания) и определяется в зависимости от течения, клинической формы и характера органной патологии. Необходимо длительное лечение, которое всегда является многолетним, а иногда и пожизненным.

Следует рекомендовать пациентам избегать психоэмоциональных перегрузок, длительного воздействия холода и вибрации, сократить пребывание на солнце. Пациентам со склеродермией строго противопоказано курение. Основное место в лечении ССД

занимают сосудистые, противовоспалительные, иммуносупрессивные и антифиброзные препараты, а также локальная, реабилитационная и симптоматическая терапия.

1. Медикаментозное лечение:

-базисная (антифиброзная) терапия - D-пеницилламин (купренил) Механизм действия препарата:

• подавление избыточного синтеза коллагена фибробластами;

• нарушение созревания коллагена, что ускоряет его распад;

• подавление аутоиммунного воспаления.

-НПВС при болях различной локализации

-Глюкокортикоиды (Преднизолон) назначаются длительно (месяцы, годы) при остром и подостром течении и короткими курсами (1-2 месяца) при обострении хронической ССД. При I степени активности и хроническом течении ССД глюкокортикоидная терапия не показана.

-иммунодепрессанты-цитостатики при ССД назначают при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, не поддающегося лечению глюкокортикоидами, в частности при полимиозите, гломерулонефрите (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат)

-Аминохинолиновые средства, обладают слабым иммунодепрессантным и противовоспалительным действием, показаны при любом течении ССД в сочетании с другими ("базисными") средствами. Они особенно целесообразны при выраженности суставных изменений, непереносимости D-пеницилламина, хроническом течении болезни.

-Применение улучшающих микроциркуляцию средств: группа нифедипина (коринфар, кордафен)

2. Гипербарическая оксигенация. Местное лечение с использованием лекарственных средств в виде аппликаций, компрессов, мазей (димексид, мази, содержащие гепарин, троксевазин, гидрокортизон) в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения (лечебная физкультура, массаж, тепловые процедуры, электро-, фонофорез, лазеротерапия и т.д.).

Системные васкулиты Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых

является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления.

В основе современной классификации СВ лежит калибр пораженных сосудов и учитываются основные патогенетические механизмы их повреждения (таблица 1).

Таблица 1. Современная классификация СВ (ChapelHillConsensusConference, 2012 г.).

Васкулит с поражением сосудов крупного калибра

артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит)

гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия

Васкулит с поражением сосудов среднего калибра

узелковый полиартериит болезнь Кавасаки

Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра

Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА):

микроскопический полиангиит гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)

эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЧерджаСтрос)

Иммунокомплексные васкулиты:

заболевания, ассоциированные с антителами к БМК (синдром Гудпасчера) криоглобулинемический васкулит

IgAассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура ШенлейнаГеноха) гипокомплементемический уртикарнй васкулит (антиC1qваскулит)

Вариабельный васкулит

болезнь Бехчета синдром Когана

Васкулит с поражением сосудов единственного органа

кожный лейкоцитокластический ангиит кожный артериит

первичный васкулит центральной нервной системы изолированный аортит другие

Васкулит ассоциированный с системными заболеваниями

васкулит при СКВ ревматоидный васкулит саркоидный васкулит другие

Васкулит, ассоциированный с определенными этиологичесими факторами

криоглобулинемический васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита С васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита В аортит, ассоциированный с сифилисом лекарственный иммунокомплексный васкулит лекарственный АНЦАассоциированный васкулит паранеопластический васкулит другие

Таблица 2. Определения основных нозологических форм системных васкулитов.

1.Диагноз СВ должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований.

2.Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита.

3.При выборе тактики лечения больных СВ рекомендуется разделять по степени тяжести заболевания, а так же выделять рефрактерный вариант течения СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию.

Принципы диагностики АНЦАассоциированных системных васкулитов

Решающее значение в диагностике АНЦА-СВ принадлежит детальному обследованию пациента с выявлением патогномоничных симптомов (таблица 5). Требуется целенаправленный поиск поражения респираторного тракта с обязательным проведением риноскопии, ларингоскопии, КТ придаточных пазух и легких, поскольку даже выраженные изменения в придаточных