Анемии"
1. Определение АНЕМИЯ – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина (как правило,
сопровождающееся снижением количества эритроцитов) в единице объема крови.
Нижняя граница содержания Нв:
у мужчин – 130 г/л,у женщин – 120 г/л,у беременных – 110 г/л.
Нижняя граница содержания эритроцитов:
у мужчин – 4,0*1012 /л,у женщин – 3,9*1012 /л.
Гематокрит – соотношение форменных элементов крови и объема плазмы.
В норме у мужчин – 0,4-0,48%,у женщин – 0,36-0,42%. Цветовой показатель: Нв(г/л)*0,03 : Эр(л) = 0,85-1,05.
2. Классификация 1 І. Патогенетическая:
Вследствие кровопотери (острая и хроническая постгеморрагические);
Вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические);
Вследствие нарушения кроветворения:
нарушение синтеза гемоглобина (железодефицитная, сидероахрестическая)
нарушение созревания эритроцитов (мегалобластные, гипо- и апластические, метапластические).
По степени тяжести:
Легкая – снижение уровня Hb на 5-19,9% от исходного уровня
Средняя – снижение уровня Hb на 20 -39,9%
Тяжелая - снижение уровня Hb более, чем на 40%
По диаметру эритроцитов:
Нормоцитарные (7-8 мкм) – АА;
Микроцитарные (менее 7 мкм) – ЖДА, ГА; Макроцитарные (более 8 мкм) – МБА.
ІV. По цветовому показателю:
Гипохромная (ЦП менее 0,85) – ЖДА
Гиперхромная (ЦП более 1,05) – МБА
Нормохромная (ЦП 0,85-1,05) – большинство остальных анемий
. По способности костного мозга к регенерации:
Норморегенераторные – количество ретикулоцитов 0,2-1,2% - ЖДА
Гипорегентарторные - ретикулоциты<0,2% - АА, МБА
Гиперрегенераторные – ретикулоциты >1,2% - ГА
Ретикулоцит – наиболее молодая клетка эритроидного ряда, которая выходит на периферию
4. Анемический синдром Анемический синдром.
Анемический синдром – общий для всех типов анемий (обусловлен гипоксией).
Каждый тип анемии имеет свои специфические признаки.
Жалобы
Общие: слабость, повышенная утомляемость, головокружения, синкопальные и ортостатические состояния, снижение памяти.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, сердцебиения; в случае наличия ИБС, СН – обострение симптомов.
Объективные данные
При внешнем осмотре – бледность;
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, систолический шум над точками аускультации.
Железодефицитная анемия (ЖДА). Обмен железа в организме.
ЖДА – заболевания, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина и продукции эритроцитов в связи с недостаточным содержанием железа в организме . Взрослому человеку ежедневно требуется 20-30 мг железа.С пищей поступает не более 10% суточной потребности этого элемента. Основная же доля необходимого железа имеет эндогенное происхождение. Эндогенное железо появляется в результате реутилизации этого элемента из разрушающихся клеток, в первую очередь из эритроцитов.Всасывание железа происходит в 12-перстной и проксимальных отделах тощей кишки.Усиливается под влиянием желудочного сока. Самым качественным «акселератором» всасывания является аскорбиновая кислота – образует комплексы с железом, хорошо растворимые в кислой среде желудка, причем растворимость этого комплекса поддерживается и в щелочной среде тонкой кишки. В результате всасывание железа может увеличиваться в 20 раз.Некоторые вещества (фосфаты, танин, содержащийся в чае), наоборот, снижают всасывание железа. Этиология ЖДА. Потери железа, обусловленные кровотечениями:
а) менструальные, метроррагии; б) из желудочно-кишечного тракта (десневые; язвенные; геморроидальные); в) из мочеполовой системы.
Алиментарная недостаточность железа (недостаточное употребление железа в пищу).
Нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте: а) гастрэктомии; б) анацидный гастрит; в) хронические панкреатиты; г) энтериты.
Повышенная потребность в железе: а) беременность; б) лактация; в) быстрый рост в пубертатном периоде.
Нарушение транспорта железа при снижении уровня трансферрина (при гипопротеинемиях различного генеза).
Конкурентное потребление железа в кишечнике: а) дисбактериоз; б) дивертикулез.
Перераспределение уже усвоенного железа между клетками, не содержащими гемоглобин и миоглобин: а) инфекции; б) опухоли.
Патогенез ЖДА.
прелатентный дефицит железа (снижается количество железа, депонированного в органах и тканях)
латентный дефицит железа (снижается количество транспортного железа и железа гемсодержащих ферментов )
клинически выраженный дефицит железа (уменьшается кол-во железа, необходимого для синтеза гемоглобина - ЖДА, миоглобина (миастения), коллагена (атрофия слизистой желудка), снижается функция иммунокомпетентных клеток (иммунодефицит).
Клиника.
Со стороны кожи и её придатков:
•сухость кожи, ломкость волос и ногтей;
•поперечная исчерченность ногтей; они становятся плоскими, иногда принимают вогнутую форму (койлонихии);
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
•снижение и извращение аппетита, ангулярный стоматит (заеды), глоссит, жжение языка, сидеропеническая дисфагия ПламмераВинсона, ощущение инородного тела в горле, эзофагит, запоры или диарея;
•извращение вкуса в виде желания есть мел, зубную пасту, пепел, краски, землю; необычные пристрастия к некоторым запахам – ацетона, бензина.
•Методы диагностики
•ОАК: снижение уровня Эр и Hb;
•Особенности анемии: гипохромная, микроцитарная, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов.
•Уровень железа в сыворотке крови – снижается. (В норме – 12,5-30,4 мкмоль/л).
•Общая железо-связывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) – количество железа, которое может связать один литр сыворотки крови - повышается. (В норме – 50-84 мкмоль/л).
•Уровень ферритина в сыворотке крови (белок-депо железа) - снижается(в норме – 12-150 мкг/л);
Морфологическое исследование костного мозга – снижение количества сидеробластов.
Лечение.
Диета, богатая железом.
Заместительная терапия - препараты железа (100-300 мг двухвалентного железа) – сорбифер, ферум-лек, фербитол.
Трансфузии эритроцитарной массы.
Профилактика. Профилактика дефицита железа проводится в группе риска в виде месячных курсов препаратами железа 1-2 раза в год.
К группе риска относятся женщины с длительными и обильными менструациями, беременные, дети, особенно в период полового созревания и быстрого роста, больные с хронической трудноустранимой кровопотерей.
Мегалобластные анемии – группа заболеваний крови, общим признаком которых является нарушение нормального кроветворения с переходом на эмбриональный мегалобластный тип эритропоэза, что обусловлено дефицитом в организме витамина В12 и/или фолиевой кислоты.
Этиология В 12 дефицитной анемии.
Снижение синтеза внутреннего фактора Касла обкладочными клетками желудка - атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия.
Прекращение поступления витамина В12 с пищей.
Нарушение всасывания - хронические энтериты, резекции тонкого кишечника, рак тонкого кишечника.
Потребление витамина В12 микрофлорой кишечника для синтеза ДНК: дивертикулез; глистные инвазии; дисбактериоз.
Этиология дефицита фолиевой кислоты.
Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций).
Алкоголизм.
Беременность.
Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).
Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.
Клиника
Специфично:
Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, глоссит (гиперемированный «лакированный» язык, жжение), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул.
Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): чувство онемения, ползания мурашек; ощущение «ватных» ног, нарушение чувствительности, боль и похолодание конечностей; изменение походки и координации движений.
Элементы гемолиза: бледность с лимонным оттенком, гепатоспленомегалия.
Лакированный» язык с участками воспаления ярко-красного цвета и изъязвлениями.
Диагностика.
ОАК (особенности): макроцитарная, гиперхромная, гипорегенераторная анемия; кольца Кебота и тельца Жолли; - остатки ядерных субстанций, количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть снижено;
Биохимический анализ крови:
снижение уровня витамина В12 в крови (менее 200 пг/мл);
повышение непрямого билирубина.
Миелограмма: в костном мозге мегалобласты – крупные эритроидные клетки с нежной структурой крупного ядра и «синей» цитоплазмой, в них содержится много гемоглобина.
Поиск причин.
Анализ желудочного сока – ахилия вследствие атрофии слизистой.
ФГДС.
Копрограмма (наличие паразитов).
Фолиево-дефицитная анемия.
Встречается реже, чем В12-дефицитная
Запас ФК в организме рассчитан на 2-3 мес
ФК есть во всех продуктах, при нагреве она разрушается
Всасывается во всей тощей кишке
Для всасывания ФК не нужны транспортные белки
Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной отсталостью и не корректируются вводом ФК
Основные дифференциальные критерии фолиево-дефицитной анемии
Данные анамнеза :беременность,период новорожденности,хронический алкоголизм, миелопролиферативные заболевания, прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты, противотуберкулезные, противосудорожные препараты).
Нет фуникулярного миелоза, выраженного поражения ЖКТ.
В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии – нет.
Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25 мг\мл).
Лечение МБА.
Витамин В12 (цианокобаламин) – в/м 400-500 мкг (4-6 недель).
Переливание эритромассы только по жизненным показаниям.
Дегельминтизация – выведение лентеца широкого.
Фолиевая кислота 5-15 мг/сут (до 30 мг/сут); профилактическая доза – 1-5 мг/сут.
Профилактика.
При невозможности устранения причины заболевания необходимо постоянное диспансерное наблюдение за пациентами и введение цианокобаламина в поддерживающих дозах (500 мкг 1 раз в месяц).
Гемолитические анемии- группа заболеваний, характеризующихся повышенным внутриклеточным (в клетках фагоцитарной системы) или внутрисосудистым (в сосудистом русле) разрушением (гемолизом) эритроцитов и уменьшением продолжительности их жизни (менее 120 дней).
Классификация.
Наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефектом эр-тов или гемоглобина:
А) мембраны эр-тов – болезнь Миньковского-Шоффара; Б) ферментных систем эр-тов (энзимопатии) – дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дефекты гликолитического пути;
В) структуры гемоглобина или его синтеза (гемоглобинопатии) – серповидно-клеточная анемия, талассемии. Приобретенные гемолитические анемии обусловлены наличием внеэритроцитарных факторов, вызывающих разрушение нормальных эритроцитов.
Иммунные ГА:
1.ГА, связанные с воздействием антител (иммунные ГА):
|
изоиммунные (аллоиммунные): резус-конфликт, переливание несовместимой крови; |
|
гетероиммунные, вызванные болезнями, вирусами; |
|
трансиммунные - антитела через плаценту передаются от матери к плоду; |
2.Аутоиммунные ГА с антителами к собственным неизмененным Эр :
с неполными тепловыми агглютининами (выявляются в 70-80 % аутоиммунных ГА с помощью прямой пробы Кумбса),
с тепловыми гемолизинами,
с полными холодовыми агглютининами,
связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами.
3.Аутоиммунные ГА с антителами против антигена нормоцитов костного мозга
19. Гемолитические анемии. Классификация 3
ГА, связанные с изменением мембран, обусловленным соматической мутацией Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ГА, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов.
ГА, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь).
ГА на фоне дефицита витаминов А и Е.
ГА, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия).
Причины аутоиммунных ГА.
СКВ,
аутоиммунный гепатит, аутоиммунный тиреоидит,
антифосфолипидный синдром,
лимфомы, хронический лимфолейкоз,
СПИД,
неспецифический язвенный колит,
злокачественные опухоли,
инфекционные заболевания,
прием препаратов метилдофа, антибиотиков, противотуберкулезных, противомалярийных , гидрохлортиазида, НПВС.
Клинические и лабораторные признаки гемолиза.
анемический синдром;
желтушность кожи и слизистых оболочек;
увеличение печени и селезенки;
увеличение образование уробилиногена и выделение его с мочой, что обусловливает ее темный цвет;
увеличение выделения стеркобилиногена в калом;
гипербилирубинемия за счет непрямой фракции;
повышение уровня сывороточного железа, связанное с деструкцией эритроцитов;
снижение продолжительности жизни меченных эритроцитов;
в костном мозге компенсаторная гиперплазия красного ростка.
Методы обследования.
ОАК нормохромная, гиперрегенераторная;эритроциты могут быть патологической формы. При наследственных ГА (микросфероцитоз):
снижение осмотической стойкости эритроцитов;
проба Кумбса (на наличие антител) отрицательная.
При приобретенных ГА – поиск антител:проба Кумбса, ПЦР, ИФА, радиоиммунный анализ.
Лечение иммунной ГА:
1.глюкокортикоиды.
2.Спленэктомия.
3.Цитостатики.
Лечение гемолитического криза.
1.Возмещение ОЦК – реополиглюкин, физиологический раствор;
1.Нейтрализация токсических продуктов и стимуляция диуреза - фуросемид в/в;
2.Ликвидация ацидоза - NaHCO3 4% – предупреждает образование в почечных канальцах солянокислого гематина;
3.Плазмаферез и гемодиализ;
4.Глюкокортикостероиды в/в 1-1,5 мг/кг; Переливание эритроцитарной массы по жизненным показаниям (только трижды отмытые для удаления сенсибилизирующих факторов).
Апластическая анемия.заболевание крови, возникающее в результате повреждения стволовой клетки (предшественницы всех клеток крови) костного мозга, следствием чего является глубокое угнетение трех ростков кроветворения в костном мозге.
Этиологические факторы:
Химические агенты: бензол, тринитротолуол, инсектициды;
Физическое воздействие - ионизирующее облучение, высокочастотные электромагнитные колебания;
Повышенная чувствительность к медикаментозным препаратам: антибиотики – левомицетин, тетрациклин, стрептомицин;- сульфаниламиды,НПВС;- ненаркотические анальгетики,соли золота,- барбитураты,
Заболевания:
-пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
- вирусные - гепатит, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, воздействие цитомегаловируса, герпеса, парвовирусов; - иммунные – болезнь «трансплантат против хозяина», эозинофильный фасциит, тимома, карцинома тимуса.
Клиника.
анемический синдром,
синдром инфекционных осложнений
геморрагический синдром - кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные), синяки и петехии.
Методы диагностики.
ОАК – панцитопения; в лейкоцитарной формуле – относительный лимфоцитоз.
Особенности анемии – нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная.
Гистологическоее исследование костного мозга (трепанобиопсия) - его замещение жировой тканью.
Лечение.
Трансплантация костного мозга
Циклоспорин А
Циклоспорин А + антилимфоцитарный глобулин
Заместительная терапия:
- трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной |
масс; |
-антибактериальная и противогрибковая терапии;
-колониестимулирующие факторы.
Спленэктомия - возможно Глюкокортикостероиды - возможно
Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной ткани.
1.Лейкозы - опухоли системы крови, первично поражающие красный костный мозг:
•Острые - опухоли системы крови, где субстратом опухоли являются морфологически незрелые кроветворные клеткибласты;
•Хронические - это дифференцирующиеся опухоли системы крови, основным субстратом которых являются морфологически созревающие и зрелые клетки.
2. Лимфомы - опухоли системы крови, первично поражающие органы лимфо-ретикуло-эндотелиальной системы (Ходжкинские и неходжскинские).
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Этиология. В большинстве случаев конкретная причина возникновения острого лейкоза остается неизвестной. Однако
существует несколько предрасполагающих факторов, которые увеличивают риск развития этого заболевания:
•Вирусы – РНК-ретровирусы, ДНК-вирус Эпштейна-Барр; Ионизирующая радиация; Курение;
•Токсическое воздействие - бензол, ароматические соединения, цитостатические препараты;
•Наследственные и врожденные заболевания – синдром Дауна, врожденный агранулоцитоз, анемия Фанкони и другие; Генетическая предрасположенность.
Острый лейкоз является следствием повреждения (мутации) в генетическом материале стволовой клетки - предшественницы всех ростков гемопоэза.
Патогенез. Хромосомные повреждения гемопоэтических стволовых клеток вызывают клональный рост, означающий, что потомство одной мутировавшей клетки несет в себе все признаки ее мутации. Бластные клетки самовозобновляются, но не дифференцируются до зрелых форм как в норме, что приводит к быстрой замене нормальных гемопоэтических элементов костного мозга.
Классификация
При мутации стволовой клетки могут повреждаться как миелоидный, так и лимфоидный ростки кроветворения. Иммунологическая классификация:
1. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ):
а) В-клеточный б) Т-клеточный
в) Недифференцируемый или ни Т, ни В-ОЛЛ
2. Острые нелимфобластные лейкозы (ОМЛ), согласно франко-американско-британской (FAB) классификации, делятся на: М0 – острый миелобластный недифференцированный лейкоз; М1 – острый миелобластный лейкоз без созревания; М2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием; М3 – острый промиелоцитарный лейкоз; М4 – острый миеломонобластный лейкоз; М5 – острый монобластный лейкоз;
М6 – острый эритробластный лейкоз (эритромиелоз); М7 – острый мегакариобластный лейкоз.
В детском возрасте в 80-90% случаев отмечаются лимфобластные формы, а после 40 лет у 80% больных выявляется миелоидный вариант заболевания.
Клиника Синдромы:
1.Анемический синдром: бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, слабость;
2.Синдром инфекционных осложнений: лихорадка, язвенно-некротические поражения (ЖКТ, миндалин), пневмонии;
3.Геморрагический синдром: тромбоцитопения, внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные, легочные, внутрицеребральные кровотечения различной интенсивности;
4.Гиперпластический синдром: безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, гиперплазия десен;
5.Болевой синдром: боли в костях, суставах;
6.Интоксикационный синдром: общая слабость, высокая температура тела, потливость, головная боль, отсутствие аппетита, снижение массы, атрофия мускулатуры, тошнота, рвота.
Внекостномозговые проявления ОЛ
•· Нейролейкемия подтверждается в случае бластного цитоза более 10 в 1 мкл; - это метастазирование лейкозных клеток в паутинную и мягкую оболочки головного и спинного мозга, которое проявляется
менингеальными синдромами: тошнота, рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц.
•· Лейкозная инфильтрация периферических и черепных нервов с разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями;
•· Лейкемиды - розовые или светло-коричневые уплотнения, возвышающиеся над кожей;
•· Инфилитрация десен с участками кровоизлияний, нависают над зубами;
•· Инфильтрация печени – увеличенная, безболезненная;
•· Инфильтрация яичек – увеличение, уплотнение;
•· Инфильтрация почек – признаки почечной недостаточности;
•· Инфильтрация миокарда – признаки сердечной недостаточности;
•· Пневмонит – сухой кашель, повышение температуры, одышка.
Стадии острого лейкоза
1.Развернутая (дебют, манифестация) – выраженное угнетение нормального кроветворения, высокий бластоз костного мозга. Клиническая манифестация опухоли происходит тогда, когда ее масса составляет 1012 клеток.
2.Терминальная – прогрессирование заболевания, несмотря на цитостатическую терапию на фоне полного угнетения всех ростков кроветворения.
Обследования
I. Общий клинический анализ крови: колебания от нормального анализа до панцитопении, или избирательного снижения одного ростка кроветворения, возможен феномен “лейкемического провала”.
- лейкемическая фаза – с выходом бластов в периферическую кровь, - алейкемическая – без их появления в крови.
II. Стернальная пункция, миелограмма: более 20% бластов.
Бластные клетки – форменные элементы размером 18-22 мкм в диаметре, с нежной структурой ядра и равномерным распределением хроматиновых нитей, образующих тонкопетлистую сеть; ядра содержат от 2 до 5 ядрышек, окрашенных в синий цвет; При обнаружении в миелограмме менее 20% (5-20%) бластных клеток устанавливается диагноз миелодиспластический синдром.
-для уточнения диагноза также выполняют цитохимическое исследование клеток гемопоэза, цитогенетическое исследование костного мозга;
-в целях исключения миелодиспластического синдрома как паранеопластического процесса - эндоскопическое исследование ЖКТ, УЗИ печени, селезенки, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов; иммунодиагностику вирусных гепатитов. Лечение: аллогенная трансплантация СКК, заместительная терапия компонентами крови.
III. Трепанбиопсия: выявляются недифференцированные бластные клетки, элементы эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков почти полностью вытеснены или отсутствуют, костные перекладины атрофичны, и уменьшены в размере);
IV.Цитохимическое исследование бластных клеток применяют для установления варианта острого лейкоза. 1. Острый лимфобластный лейкоз:
-негативная реакция на миелопероксидазу, судан черный (окраска на липиды), хлорацетатэстеразу;
-положительная реакция на гликоген (PAS-реакция в глыбчатой ли гранулярной форме);
-Т-клеточный ОЛЛ - положительная реакция на кислую фосфатазу при возможной отрицательной реакции на гликоген. 2. Острый миелобластный лейкоз:
-положительная реакция на миелопероксидазу и липиды;
-отрицательная реакция на гликоген.
3. Недифференцируемый острый лейкоз:
- бластные клетки не дают положительных цитохимических реакций, харктерных для лимфоидных или миелоидных острых лейкозов.