Травма сосудисто-нервного пучка является тяжелым сопутствующим повреждением при переломах костей конечностей у детей.
Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы: полный и частичный анатомический перерыв и внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматический неврит). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечается функциональное тяжелое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва в начале острого периода. Затем выявляются просветления в объеме проводимости нерва за счет рассасывания геморрагий и ликвидации воспалительной реакции, однако возможно ограничение проводимости нерва за счет развития эндоневральных рубцов на месте бывшего кровоизлияния. Повреждения нерва, таким образом, могут быть различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2 - 3 недели после травмы не является доказательством его анатомического перерыва.
Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов и являются для каждого из них типичными. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение нервных стволов отмечается при над и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах трех средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид "обезьяньей лапы". При поражении локтевого нерва у больного развивается "когтистая кисть" за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти.
Ранение кровеносных сосудов относится к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей. Знание локализаций переломов, чаще других сопровождающихся повреждением крупных сосудов, позволяет своевременно заподозрить травму артерии или вены и принять необходимые меры. Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клинической картиной острой анемии и геморрагического шока. К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры в травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6 - 8 ч) мышечная контрактура и др.
При оказании помощи больным с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени, так как от этого зависят судьба поврежденной конечности и, возможно, жизнь больного.
В зависимости от интенсивности наружного кровотечения, локализации раны и обширности повреждения применяют следующие способы остановки кровотечения: прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения к нижележащим костным образованиям с помощью давящей повязки; пальцевое прижатие артерии на протяжении, остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; придание поврежденной конечности приподнятого положения по отношению к туловищу; круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч. В качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250 - 300 мм рт. ст.
Восстановление поврежденного магистрального сосуда должно производиться как можно раньше и может быть осуществлено с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микрохирургической аппаратуры. При переломе конечностей, осложненном повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняется операция остеосинтеза, а затем сосудисто-пластический этап. Полная, продолжающаяся около суток ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизировавшиеся волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманом (1881). Одними из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькмана у детей, являются наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24 - 48 ч после перенесенной травмы.
3.2 Перелом, вывих ключицы
Перелом ключицы у детей является одним из самых частых повреждений, составляя 13% переломов конечностей и уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. Механизм повреждения может быть различным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. В зависимости от степени смещения костных отломков различают полные и неполные (поднадкостничные) переломы. Последняя форма чаще встречается у новорожденных и маленьких детей, в связи с чем легко просматривается. На возраст от 2 до 4 лет приходится 30 % переломов ключиц.
Клиника и диагностика: деформация и смещение при неполных переломах ключицы минимальные. Функция руки сохранена, ограничено лишь отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боль незначительные, поэтому такие переломы часто не определяются и диагноз ставят только через 10-15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значительного утолщения на ключице.
При переломах со смещением отломков в зависимости от тяги мышц внутренний отломок уходит вверх, наружный - опускается книзу. Клиническая картина в этих случаях ясна, и распознавание перелома не представляет затруднений.
Лечение: опыт показывает, что переломы ключицы у детей хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. Для обезболивания и фиксации отломков ключицы в правильном положении накладывают фиксирующую повязку.
У детей до 3 лет применяют повязку типа Дезо, прибинтовывая руку мягким марлевым бинтом к туловищу на 10-14 дней. В подмышечную впадину и на надплечье накладывают ватно-марлевые подушечки, а плечо отводят несколько кзади. Для того чтобы повязка держалась лучше, кожу смазывают клеолом. У детей старшего возраста при полных переломах со смещением необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльногипсовой повязки по Кузьминскому-Карпенко. Такие повязки позволяют рано начать движения и помогают удержать костные отломки в правильном положении. Оперативное лечение у детей показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и при интерпозиции мягких тканей. Консолидация ключицы у детей старшей возрастной группы наступает в течение 14-21 дня и не требует последующей восстановительной терапии. Дети быстро сами начинают двигать рукой после снятия повязки, и движения полностью восстанавливаются.
На 2-й день после травмы назначается лечебная гимнастика. Все упражнения выполняются в фиксирующей повязке.
I период начинается с момента фиксации и продолжается до снятия повязки (ориентировочно 3 недели). На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений рекомендуются следующие специальные упражнения:
- движения пальцами травмированной конечности (разведение и сведение, сгибание в кулак, сопоставление всех пальцев с первым пальцем, «щелчки», круговые движения каждым пальцем в обе стороны),
- движения кисти (сгибание, разгибание, отведение, приведение и круговые движения в обе стороны).
К концу 1-й недели на время выполнения упражнений предплечье освобождается от косынки и выполняются упражнения для плечевого сустава - отведение до угла не более 80° и приведение плеча (рука согнута в локтевом суставе), движение плеч назад - сведение лопаток.
Противопоказаны движения рукой вперед, отведение более чем на 80° и пронация, так как они, как правило, ведут к смещению отломков. Занятия проводятся 3-4 раза в день, упражнения выполняются в медленном темпе, по 8-10 раз с паузами для отдыха.
II период лечебной физической культуры начинается после образования костной мозоли, подтвержденного рентгеновским снимком (через 3 недели после травмы). Это период восстановления функций в плечевом суставе. Выполняются движения рукой выше горизонтали, содружественные движения со здоровой рукой во всех направлениях (включая маховые движения); упражнения с предметами (палкой, булавами, резиновым, волейбольным мячами), упражнения на блоке. Дозировка упражнений 6-10 раз. Упражнения не должны вызывать болевых ощущений, мышечной усталости. Занятия проводятся 4-5 раз в день. II период длится до полного восстановления движений (ориентировочно 2 недели).
III период лечебной физической культуры - тренировочный, В нем дается физическая нагрузка на поврежденную конечность: упоры, висы, упражнения с набивными мячами, гантелями, штангой и др.
В случаях повторного смещения отломков при переломе ключицы применяется оперативное вмешательство - скрепление отломков костью, гвоздем, спицей, шурупом и т. д.
Лечебная физическая культура назначается на 2-й день после операции и проводится по той же методике, что и при консервативном лечении. I период длится до снятия швов, но отводить руку в плечевом суставе до угла 80° разрешается только через 2 недели, а выше горизонтали - через 3 недели. При оперативном вмешательстве амплитуда движений восстанавливается раньше, а сращивание перелома происходит в те же сроки, что и при консервативном лечении.
При переломах ключицы сроки начала спортивных тренировок определяются в зависимости от характера и места перелома индивидуально, но не раньше чем через 3 месяца после травмы.
Комплекс специальных упражнений при переломе ключицы в первом периоде:
1. Развести пальцы в стороны, затем снова соединить (рис. а). Повторить 6-10 раз.
лечебная физическая культура травма
2. Согнуть пальцы в кулак - большой палец сверху, выпрямить ладонь, затем снова сжать - большой палец внутри кулака (рис. б). Повторить 6-10 раз.
3. Соединить кончик каждого пальца с концом большого пальца, образуя кольцо (рис. в). Повторить по 6-10 раз каждым пальцем.
4. Щелчок каждым пальцем (рис. г). Повторить по 6-10 раз каждым пальцем.
5. Согнуть ногтевые и средние фаланги всех пальцев («когти») (рис. д). Повторить по 6-10 раз каждым пальцем.
6. Круговые движения каждым пальцем по часовой и против часовой стрелки (рис. е). Повторить по 6-10 раз.
7. Опустить кисть вниз и поднять. Повторить 3-4 раза.
8. Передвинуть кисть справа налево и наоборот. Повторить 3-4 раза в каждую сторону.
9. Круговые движения кистью по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 6-10 раз в каждую сторону.
Все упражнения выполнять в медленном темпе 6-8 раз в день.
Комплекс специальных упражнений при переломе ключицы во втором периоде:
1. И. п. - сидя или стоя. Кисти рук на плечах. Поднять локти вверх и опустить. Повторить 8-10 раз.
2. И. п. - то же. Круговые движения локтями по часовой и против часовой стрелки. Повторить 8-10 раз.
3. И. п. - то же, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх, вернуться в и. п. Повторить 8-10 раз.
4. И. п. - то же. Поднять руки вверх, отвести назад и опустить. Повторить
8-10 раз.
5. И. п. - то же. Маховые движения прямыми руками - левая вперед, правая назад и наоборот. Повторить 8-10 раз.
6. И. п. - то же, в руках палка. Поднять руки над головой и опустить. Повторить 8-10 раз.
7. И. п. - то же, палка в согнутых руках. Круговые движения палкой перед грудью по часовой и против часовой стрелки. Повторить 8-10 раз.
8. И. п. - то же, держась прямыми руками за концы палки. Поднять левый конец палки вверх, затем правый. Повторить 8-10 раз.
9. И. п. - то же. Поднять палку над головой, положить на голову, снова поднять и положить за головой на плечи. Повторить 8-10 раз.
10. И. п. - сидя или стоя. Наклонить туловище вперед и выполнять маховые движения руками скрестно перед грудью (то правая, то левая наверху). Повторить 8-10 раз.
11. И. п. - то же. Маховые движения руками в стороны. Повторить 8-10 раз.
12. И. п. - то же, в руках резиновый мяч. Бросить мяч, чтобы он ударился о пол или стенку, затем поймать. Повторить 8-10 раз.
13. И. п. - то же. Броски мяча в волейбольную корзину. Повторить 8-10 раз.
14. И. п. - то же. Наклониться вперед и прокатывать мяч между ногами. Повторить 8-10 раз.
15. И. п. - то же. Подбросить мяч вверх, поймать. Повторить 8-10 раз.
Комплекс выполнять в среднем темпе 4-6 раз в день. Занятия не должны вызывать мышечной усталости и болевых ощущений.
Комплекс специальных упражнений при переломе ключицы в третьем периоде: