В движениях плеча в плечевом суставе участвуют следующие мышцы:
- Отведение плеча: 1) дельтовидная мышца, 2) надостная мышца.
- Приведение плеча: 1) большая грудная мышца, 2) широчайшая мышца спины, 3) подостная мышца, 4) большая и малая круглые мышцы, 5) подлопаточная мышца, 6) длинная головка трехглавой мышцы плеча, 7) клювовидно-плечевая мышца.
- Сгибание плеча: 1) передняя часть дельтовидной мышцы, 2) большая грудная мышца, 3) клювовидно-плечевая мышца, 4) двуглавая мышца плеча.
- Разгибание плеча: 1) задняя часть дельтовидной мышцы, 2) широчайшая мышца спины, 3) подостная мышца, 4) большая и малая круглые мышцы, 5) трехглавая мышца плеча.
- Пронация плеча: 1) подлопаточная мышца, 2) большая грудная мышца, 3) передняя часть дельтовидной мышцы, 4) широчайшая мышца спины, 5) большая круглая мышца, 6) клювовидно-плечевая мышца.
- Супинация плеча: 1) подостная мышца, 2) малая круглая мышца, 3) задняя часть дельтовидной мышцы.
Круговое движение плеча происходит при поочередном сокращении всех мышц, расположенных вокруг плечевого сустава.
Обзор детского травматизма.
У детей повреждения костей плечевого пояса и верхних конечностей встречаются значительно чаще, чем переломы и вывихи в области нижних конечностей. Эти повреждения отличаются большим разнообразием, сложностью в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, осложнениями. Например, у детей возможно такое грозное осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, которая не без основания некоторыми авторами расценивается как равносильная потере конечности.
Разумеется, существуют возрастные различия частоты и локализации повреждений отдельных сегментов. С возрастом меняется ведущий механизм детской травмы. Анатомо-физиологические возрастные особенности опорно-двигательного аппарата детей и превалирующие виды травматизма, свойственные каждому возрасту, определяют частоту, локализацию и характер повреждений, присущих той или иной возрастной группе детей. В детском возрасте подавляющее число переломов возникает вблизи суставов или даже внутри их (около и внутрисуставные переломы). Наиболее уязвима в этом отношении область локтевого сустава. Этот сложный сустав по всем характеристикам занимает ведущее место, составляя самую многочисленную и серьезную категорию повреждений в детской травматологической практике. На втором месте находятся повреждения дистального эпиметафиза костей предплечья, и на третьем - переломы и остеоэпифизеолизы проксимального отдела плечевой кости.
Диафизарные переломы чаще возникают в области предплечья и значительно реже -- на протяжении плечевой кости.
Наибольшие функциональные запросы предъявляются к ключице, в связи с чем частота ее переломов у детей довольно значительна (Н. П. Карпенко - 12,1 %; И. И. Фетисенко - 14,0 % и др.). По врачебным данным переломы ключицы наблюдались у 11,2 % травматологических больных. Среди амбулаторных больных они встретились в 12,0 % случаев, среди стационарных - в 3,1 %.
Повреждения плечевой кости у детей по частоте занимают второе место после переломов костей предплечья (16,9 %).
В детском возрасте преимущественно встречаются переломы дистального эпиметафиза плечевой кости, второе место по частоте занимают переломы проксимального отдела плеча, и реже всего у детей возникают диафизарные переломы.
Следует помнить, что у детей до 10-12-летнего возраста у основания клювовидного отростка в аксиальной проекции рентгенологически четко прослеживается просветление - зона роста, которая иногда ошибочно трактуется как признак перелома. Рентгенологической закономерностью также являются множественные мелкие тени в области верхушки акро-миального отростка, часто формирующегося из нескольких ядер окостенения, что также может наводить на ложную мысль о наличии повреждения.
Переломы диафизарного отдела плечевой кости у детей не относятся к частым повреждениям. Они возникают в детском возрасте при определенном механизме травмы. В отечественной медицинской практике наблюдалось около 2,4 % по отношению ко всем повреждениям плечевой кости у детей. Эти переломы у детей имеют все те же характерные особенности, что и у взрослых. Плоскость излома чаще поперечная или поперечно-зубчатая, реже - косая и винтообразная. Этим переломам свойственны смещения по ширине и длине наряду с компонентами осевой и ротационной деформации, в зависимости от уровня перелома.
Как и у взрослых, в определенном проценте случаев этим переломам у детей могут сопутствовать нарушения функции лучевого нерва, на что должно обращать внимание во время клинического обследования ребенка.
Повреждения дистального отдела плечевой кости у детей наиболее часты. Среди повреждений верхней конечности они составляют 16,2 %.
Среди больных с повреждениями дистального отдела плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы наблюдались у 68,1 % детей, эпифизарные и эпиметафизарные переломы - у 9,0 % и отрывные переломы надмыщелков - у 22,9 %. Преобладающее их большинство относится к внутрисуставным повреждениям, за исключением надмыщелковых переломов и части изолированных переломов надмыщелков, если они не сопровождаются нарушением целости капсулы сустава.
Каждой локализации перелома свойственен определенный механизм травмы, характерный для того или иного возраста, а отсюда вытекают и некоторые типичные возрастные закономерности возникновения повреждений. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы чаще возникают у детей младшего и среднего школьного возраста, эпиметафизарные переломы и остеоэпифизеолизы головочки плеча свойственны детям младшего школьного и старшего дошкольного возраста. Отрывы надмыщелков, эпиметафизарные переломы блока, оскольчатые чрезмыщелковые переломы и эпифизарные повреждения возникают в основном у детей среднего школьного возраста. В дальнейшем частота всех этих повреждений значительно снижается, и у подростков встречаются, главным образом, отрывы медиального надмыщелка, сопутствующие вывихам костей предплечья.
Для дистального отдела плечевой кости весьма характерен типичный механизм возникновения большинства повреждений. При наиболее частом механизме травмы у детей - падении с упором на вытянутую руку - сила падающего ребенка и встречная сила противоудара сталкиваются обычно на уровне локтевого сустава. Наиболее уязвимым уровнем, то есть наименее прочным местом, оказывается уплощенная в передне-заднем направлении надмыщелковая область плечевой кости, где и возникают над и чрезмыщелковые переломы.
Переломы и вывихи костей предплечья по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям других локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %). По частоте и многообразию форм повреждений у взрослых и детей травмы костей предплечья весьма сходны.
Среди всех переломов костей предплечья на первом месте стоит лучевая кость, значительно реже встречаются изолированные переломы локтевой кости, и среднее между ними место занимают переломы обеих костей.
Повреждения локтевого отростка у детей возникают преимущественно после 10 лет, встречаются в трех основных разновидностях в виде переломов на различных уровнях, эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. В российской практике повреждения локтевого отростка наблюдались у 5,6 % по отношению ко всем повреждениям проксимального отдела костей предплечья у амбулаторных и стационарных больных, вместе взятых.
Механизм травмы обычно прямой - падение на согнутый локтевой сустав или удар в область локтевого отростка. С лечебно-тактической точки зрения следует различать два вида повреждений: с разрывом и без разрыва разгибательного аппарата. Повреждения без разрыва разгибательного аппарата в детском возрасте встречаются значительно чаще, чем с разрывом.
Диафизарные переломы костей предплечья составляют 72,7 % среди других повреждений этого сегмента. В зависимости от локализации их принято подразделять на переломы верхней, средней и нижней трети. Такое традиционное деление вполне оправдано, так как каждая локализация имеет свои анатомо-физиологические, биомеханические и клинические особенности. К тому же имеют место и некоторые возрастные различия переломов предплечья на разных уровнях. У детей старшего и среднего школьного возраста, например, чаще встречаются переломы средней трети,
несколько реже наблюдаются переломы нижней трети и реже всего возникают переломы верхней трети диафиза. В дошкольном и младшем школьном возрасте большинство переломов локализуется в дистальном отделе предплечья, сравнительно реже возникают переломы средней трети. Переломы верхней трети предплечья в любом возрасте детей являются наименее частой локализацией повреждений.
Повреждения костей кисти у детей встречаются значительно реже по сравнению с таковыми у взрослых людей. Закрытые переломы, по литературным данным, составляют в среднем около 3-5 % по отношению к повреждениям верхней конечности и носят преимущественно амбулаторный характер. Отмечается также определенная закономерность частоты повреждений отдельных локализаций. Как и в области предплечья, частота переломов растет в дистальном направлении. Что касается переломов костей запястья, то они у детей возникают крайне редко.
1. Цель изучения влияния лечебной физической культуры на детей после получения ими травм плечевого пояса и верхних конечностей
Целью изучения влияния ЛФК на детей с травмами плечевого пояса и верхних конечностей является выработка направления деятельности специалистов адаптивной физической культуры по определению программы восстановления анатомических свойств поврежденных органов и их физиологических функций в наиболее полном объеме и за возможно более короткий период времени, то есть программы восстановления здоровья ребенка и возвращения его к полноценной жизни среди сверстников.
Для каждого типа травмы, с учетом индивидуальных физических и психических качеств, врачебного диагноза и доступности средств и методов реабилитации, специалистом ЛФК разрабатывается и применяется индивидуальная программа занятий ЛФК, с учетом противопоказаний.
Занятия ЛФК необходимо совмещать с положительным воздействием на эмоциональное состояние травмированного ребенка. Положительные эмоции, возникающие в процессе занятий физическими упражнениями, стимулируют физиологические процессы в организме больного и одновременно отвлекают его от болезненных переживаний, что имеет важное значение для успеха лечения и реабилитации.
Помимо ведущего значения нервного механизма регуляции физиологических функций большую роль играет гуморальный механизм. При выполнении мышечной работы в кровь выделяются гормоны (адреналин и др.), которые оказывают стимулирующее действие на работу сердца; метаболиты, образующиеся в мышцах, расширяют артериолы, снабжающие эти мышцы кровью. Химически активные вещества оказывают влияние на нервную систему. Такое взаимодействие нервных и гуморальных влияний обеспечивает общую благоприятную реакцию организма больного ребенка на различные виды физических нагрузок.
Механизм лечебного воздействия физических упражнений (по В.К. Добровольскому) заключается в оказании тонизирующего влияния, трофического действия на организм, формирования компенсаций и нормализации функций.
Тонизирующее влияние физических упражнений заключается в изменении интенсивности биологических процессов в организме под влиянием дозированной физической нагрузки. Чередование упражнений, усиливающих процесс возбуждения в центральной нервной системе (упражнения для крупных мышечных групп, с выраженным мышечным усилием, в быстром темпе), с упражнениями, усиливающими процессы торможения (дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц), способствует восстановлению нормальной подвижности нервных процессов.
Трофическое действие физических упражнений проявляется в улучшении обменных процессов и процессов регенерации в организме под влиянием мышечной деятельности по механизму моторно-висцеральных рефлексов. Занятия физическими упражнениями способствуют сокращению сроков между клиническим и функциональным выздоровлением.
Механизмы формирования компенсации задействуются в процессе лечения и реабилитации детей под действием физических упражнений. Компенсация - это временное или постоянное замещение нарушенных функций. Формирование компенсаций представляет собой биологическую закономерность. Физические упражнения ускоряют формирование компенсаций и способствуют появлению новых моторно-висцеральных связей, которые совершенствуют компенсацию.
Механизмы нормализации функций травмированных органов начинают свое действие на организм наиболее полно под воздействием физических упражнений. Систематическая физическая тренировка восстанавливает ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функций, а также способствует восстановлению двигательных расстройств. Нормализация функции осуществляется также путем избавления от ставших ненужными временных компенсаций (которые, например, искажают нормальную походку после травмы ключицы).