I период делится на два этапа. На 1-м этапе (абсолютная иммобилизация) на 2-й день после перелома или вправленного вывиха на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений назначаются упражнения для свободных от гипса суставов пальцев и плечевого сустава, а также лечение положением (рука укладывается на подушку за головой или в положении отведения - для борьбы с отеком конечности, болевым синдромом, для улучшения крово и лимфообращения); посылка импульсов в иммобилизованные суставы; изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья; идеомоторные движения в локтевом суставе.
На 2-м этапе при разбинтованной лонгете на предплечье (по срокам, указанным врачом) кроме перечисленных упражнений выполняются сгибание и разгибание в локтевом суставе в пределах гипса (35-45°).
Рис. 4. Исходное положение руки во время занятий во II периоде при переломе локтевого сустава
Во II периоде, после снятия иммобилизации, включаются упражнения для разработки локтевого сустава в следующих исходных положениях:
1) сидя, плечо больной руки лежит на столе (край стола находится в подмышечной впадине), предплечье в вертикальном положении (рис. 4) - сгибание и разгибание в локтевом суставе (мизинец должен проекционно проходить параллельно мочке уха);
2) сидя, предплечье лежит на столе, в пальцах детская катающаяся игрушка - фиксируя плечо, больной «раскатывает» предплечье при помощи игрушки;
3) сидя или стоя, упражнения на блоке - сгибание и разгибание в локтевом суставе;
4) сидя или стоя - всевозможные упражнения с палкой, резиновым или волейбольным мячом;
5) сидя - упражнения в теплой воде (10-15 мин) при температуре 35-36° два раза в день (утром и вечером);
6) стоя или сидя с наклоном туловища вперед - сгибание и разгибание в локтевом суставе, выполняемые содружественно со здоровой рукой, сгибание и разгибание двух рук на вису, сгибание и разгибание в локтевых суставах, взяв их «в замок», поднимание их на голову, за голову и т. д.
Комплекс специальных упражнений при травме локтевого сустава во втором периоде:
1. И. п. - сидя боком к столу со стороны больной руки, плечо которой лежит на столе так, что край стола находится в подмышечной впадине, а предплечье - в вертикальном положении, Активное сгибание и разгибание в локтевом суставе в медленном темпе (мизинец в проекции параллельно мочке уха) (рис. 5). При выполнении этого упражнения не допускаются рывковые движения в сторону сгибания и разгибания, помощь другой рукой, болевые ощущения и насильственное сгибание или разгибание.
2. И. п. - сидя, предплечье лежит на столе, в пальцах катающаяся игрушка. «Раскачивающие» движения (сгибание и разгибание) в локтевом суставе - плечевой сустав неподвижен (рис. 6).
Рис. 5. Рис. 6.
3. И. п. - сидя или стоя. Движение на блоке - сгибание и разгибание в локтевом суставе.
4. И. п. - сидя или стоя, в руках палка. Всевозможные движения руками на сгибание и разгибание в локтевом суставе.
5. И. п. - сидя или стоя, в руках большой резиновый или теннисный мяч. Бросать и ловить мяч.
6. И. п. - сидя или стоя, наклонив туловище вперед. Сгибать и выпрямлять руки в локтевых суставах (одновременно со здоровой рукой): на весу, сцепив руки в «замок», кладя их на голову, за голову и др.
7. И. п. - сидя, опустив руки в теплую воду (температура 35-36 градусов). Два раза в день (утром или днем и вечером) в течение 10-15 мин выполнять сгибание, разгибание, круговые движения, повороты кисти с предплечьем ладонью вверх и вниз.
Во II и III периодах выполняются упражнения в воде; сгибание и разгибание, пронация и супинация в локтевом суставе.
При лечении перелома локтевого отростка во II периоде нельзя форсировать функцию сгибания, так как может наступить повторный перелом. Во II периоде при лечении перелома венечного отростка следует выполнять упражнения на сгибание предплечья, так как они способствуют срастанию отростка.
В III периоде при ограничении движений в локтевом суставе, особенно после вывиха, рекомендуется физиотерапевтическое лечение (грязь, парафин, озокерит), после которого проводятся повторные занятия лечебной гимнастикой. Занятия следует проводить 4 раза в день.
Число повторений каждого упражнения во всех периодах 4-6 раз. Занятия проводятся 4-6 раз в день.
При любом переломе или вывихе локтевого сустава противопоказаны пассивные движения, переутомление мышц, перенос тяжестей, висы, упоры, упражнения, вызывающие болевые ощущения. Все это может вызвать отек, боли в суставе, рефлекторное сокращение мышц, обызвествление мышц, разрастания костных деформаций: «усов», «шпор» и др. На всех этапах лечения противопоказан также массаж.
3.9 Переломы диафиза предплечья
Переломы предплечья делятся на изолированные переломы лучевой и локтевой костей и переломы обеих костей.
Лечение диафизарных переломов проводится комплексно и заключается в репозиции отломков, иммобилизации гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°), укладке на широкую марлевую косынку.
Сроки иммобилизации зависят от характера и локализации перелома. Например, при изолированном переломе локтевой или лучевой кости - ориентировочно 4 недели; при переломе локтевой кости с вывихом головки лучевой кости - 4-6 недель; при переломах двух
костей предплечья - 8-9 недель. При резких смещениях диафиза костей предплечья применяется оперативное вмешательство - внутрикостный металло или остеосинтез (рис. 7) с последующей фиксацией конечности гипсовой повязкой или в аппарате Г. А. Илизарова.
Рис. 7. Внутрикостный металлосинтез переломов костей предплечья
На 2-й день после наложения гипсовой повязки (при консервативном или оперативном лечении) назначается лечебная физическая культура - 4-6 раз в день.
В I периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений применяются упражнения для пальцев и плечевого сустава с дозировкой 6-10 раз; упражнения в статическом напряжении иммобилизованных мышц и воображаемые движения в локтевом суставе.
Во II периоде (по указанию врача) гипсовая повязка снимается на время занятий лечебной гимнастикой или совсем. Когда она снимается только на время занятий (костная мозоль еще недостаточно окрепла), сгибание и разгибание в локтевом суставе выполняются с фиксацией места перелома здоровой рукой или рукой инструктора. После иммобилизации большое внимание обращают на восстановление супинации. Применяются те же упражнения, что и при внутрисуставном переломе локтевого сустава, а также упражнения для лучезапястного сустава, восстанавливающие подвижность в нем. Кроме того, проводятся дополнительные занятия лечебной гимнастикой в ручных ванночках или в лечебном плавательном бассейне.
III период - тренировочный. В нем дается полная нагрузка на травмированную руку: упоры, висы, упражнения с набивным мячом, гантелями и др.
Спортивные тренировки назначаются врачом индивидуально, но не раньше чем через 4 месяца после перелома одной кости (лучевой или локтевой) и через 6 месяцев после перелома двух костей.
Лечебная физическая культура при так называемых эпифизарных переломах в типичном месте (нижний конец костей предплечья) назначается на 2-й день после репозиции с наложением гипсовой лонгеты от пястно-фалангового сочленения до верхней трети предплечья (кисть в положении небольшого тыльного сгибания - в пределах 10°). Иммобилизация при переломах без смещения продолжается 4-5 недель, при переломах со смещением (а в некоторых случаях с повторной репозицией - 6-8 недель.
В I периоде выполняются всевозможные упражнения для пальцев, плечевого сустава, сгибание и разгибание в локтевом суставе. Пронация и супинация противопоказаны, так как могут вызвать смещение отломков.
Во II периоде лечебная гимнастика проводится в 5 исходных положениях: рука согнута в локтевом суставе под углом 30° и локтем опирается на стол; предплечье и кисть лежат на столе; предплечье лежит на столе, кисть свисает; ладонь больной руки опирается на ладонь здоровой руки. Выполняются упражнения с предметами содружественно со здоровой рукой. Упражнения в ванне с температурой воды 36-38° (более теплая вода вызывает отек) проводятся два раза в день. Несмотря на то, что функция конечности восстанавливается через 1,5-3 месяца после перелома, рука становится полностью трудоспособной через 6-8 месяцев. Нельзя носить этой рукой тяжести, делать упоры, висы, поворачивать ключ в двери, так как все это приводит к болевому синдрому, отеку конечности и травматическому восходящему невриту. Во всех периодах упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Поэтому III периода лечебной гимнастики при этом переломе практически нет, т. е. он наступает через 6-8 месяцев после травмы, в домашних условиях.
3.10 Переломы, вывихи в области запястья и кисти
После репозиции перелома или вправления вывиха костей запястья накладывается гипсовая повязка. Длительность иммобилизации зависит от характера повреждения: при вывихе полулунной кости - 2-3 недели; при вывихе ладьевидной кости - 3-4 недели; при переломе полулунной кости - 8-12 недель; при переломе ладьевидной кости - 8-10 недель.
Лечебная гимнастика назначается на 2-й день после травмы.
В I периоде выполняются упражнения для пальцев локтевого и плечевого суставов (4-6 раз в день). При лечении переломов пястных костей и пальцев накладывается гипсовая повязка на 2-4 недели. Выполняются всевозможные движения в свободных от иммобилизации суставах пальцев, упражнения для локтевого и плечевого суставов.
Во II периоде после снятия гипсовой повязки применяются активные упражнения для суставов с ограниченной амплитудой движений, пассивные упражнения в сочетании с парафинотерапией, лечебная гимнастика в воде и массаж.
III период - тренировочный, назначается индивидуально, обычно не раньше чем через 4 месяца после травмы.
Спортивные тренировки разрешаются врачом также индивидуально, но не раньше чем через 8 месяцев после травмы (особенно ладьевидной кости, которая у спортсменов травмируется чаще других).
3.11 Повреждения сухожилий кисти и пальцев
При повреждениях сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей и разгибателей проводится комплексное лечение: оперативное сшивание, иммобилизация, лечебная физическая культура, в последующем - физиотерапия и массаж. Длительность иммобилизации индивидуальна - от 3 до 6 недель.
Лечебная физическая культура в I периоде назначается на 2-й день после операции и длится до конца иммобилизации. Специальной задачей этого периода является борьба с отеком и застойными явлениями в пальцах и кисти. На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются активные движения в суставах, свободных от иммобилизации (разведение и приведение пальцев, сгибание и разгибание, противопоставление с первым пальцем, круговые движения в обе стороны, щелчки, сгибание и разгибание первых фаланг пальцев, всевозможные пассивные движения в ногтевых фалангах с небольшой амплитудой, не вызывающие болезненных ощущений, рис. 8).
Рис. 8. Упражнения для пальцев кисти
Число повторений каждого упражнения 2--6 раз, а всего комплекса - 8-10 раз в день. При повреждении сгибателей активные сгибания (при повреждении разгибателей - разгибания) даются в пределах гипса. Применяются также активные движения для локтевого, плечевого суставов во всех направлениях.
Во II периоде после иммобилизации в течение месяца ограничиваются движения на разгибание при повреждении сгибателей и на сгибание при повреждении разгибателей. Движения выполняются с неполной амплитудой при фиксации каждой фаланги пальца. Выполняются активные движения в теплой воде (36-38°). Назначается парафинотерапия. Вырабатываются навыки хватательной функции - вначале захватывание крупных предметов (цилиндров, конусов, кубиков), а затем - мелких (спичек, фасоли, гороха и др.). Для размягчающего воздействия на рубец рекомендуется заниматься лепкой из подогретого воска, парафина, пластилина. Очень эффективно использование различных приспособлений для целенаправленного воспитания бытовых и трудовых навыков. При повреждении разгибателей осторожно и постепенно включаются упражнения на сгибание с фиксацией каждой фаланги пальцев, упражнения в теплой воде, парафинотерапия и выработка хватательной функции.
Примерный комплекс упражнений в воде при любой травме пальцев или кисти:
1. Сжать салфетку пальцами в кулак. Повторить 4-6 раз.
2. Передвигать пальцы по салфетке, сгибая их и выпрямляя. Повторить 4-6 раз.
3. Положить основные фаланги пальцев на салфетку (предплечье перпендикулярно поверхности воды) и осторожно, без нажима сгибать средние и ногтевые фаланги и выпрямлять. Повторить 4-6 раз.