Толстая кишка Слепая кишка и червеобразный отросток

Скелетотопия слепой кишки: в правой подвздошной ямке; проекция на протяжении наружной 1/3 linea bispinarum; при умеренном наполнении дно проецируется на середину паховой связки.

Синтопия слепой кишки: сзади – подвздошная мышца; спереди – передняя брюшная стенка или петли тонкой кишки; снаружи – правый боковой канал; снутри – петли тонкой кишки.

Отношение к брюшине слепой кишки: лежит интраперитонеально, иногда имеет брыжейку.

Аппендикс начинается от заднемедиальной или медиальной стороны слепой кишки в recessus ileocaecalis inferior. Основ. отростка занимает постоянное полож. и отходит от места схождения teniae.

Проекции основания отростка (болевые точки): а) точка Ланца на границе латеральной и средней трети linea bispinarum; б) точка Мак-Бурнея на границе латеральной и средней трети linea spinoumbilicalis.

Синтопия аппендикса. При наиболее частом медиальном положении (позади илеоцекального угла) отросток медиальнее слепой кишки. При латеральном положении отросток лежит в правом боковом канале. При восходящем (подпечёночном) положении верхушка направлена вверх. При нисходящем (тазовом) положении отросток спускается до малого таза. При переднем положении отросток лежит на передней поверхности слепой кишки. При ретроцекальном положении отросток может лежать внутри- или внебрюшинно.

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток слепой кишки и аппендикса

1. A iliocolica от a mesenterica superior, которая у илеоцекального угла делится на a ascendens, aa caecales anterior et posterior, a appendicularis.

2. Вены являются притоками v iliocolica, впадающей в v mesenterica superior.

3. Иннервация: ветви plexus mesentericus superior.

4. Регионарные л/у первого порядка в области илеоцекального угла и у основания отростка; второго порядка – по ходу a ileocolica; центральные – в окружности аорты и нижней полой вены.

Ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка лежит мезоперитонеально (не покрыта брюшиной только задняя часть), идёт от правой подвздошной ямки до правого подреберья. Справа – правый боковой канал; слева – правый брыжеечный синус; спереди – петли тонкой кишки; сзади – забрюшинная и околопочечная клетчатка и мышцы стенки живота. Flexura coli dextra (интра- или мезоперитонеально) в правом подреберье на уровне хряща 9-го ребра (спереди и сверху – правая доля печени; немного кнутри – дно желчного пузыря; с заднемедиальной стороны – нисх. часть duodenum; сзади – пр. почка).

Поперечная ободочная кишка лежит интраперитонеально, идёт от правого подреберья через надчревную и пупочную области к левому подреберью. Корень брыжейки прикрепляется справа – на уровне L3, по средней линии тела и в области левого изгиба – на уровне L1, пересекая нисходящую часть duodenum, пжж и левую почку. Сверху поперечной кишки – нижняя поверхность печени, желчный пузырь, большая кривизна, селезёнка; снизу – петли тонкой кишки; спереди передняя брюшная стенка; сзади – нисходящая часть duodenum, пжж, левая почка. Flexura coli sinistra (интра- или мезоперитонеально) в левом подреберье на уровне хряща 9-го ребра или 8-го м/р. Сверху изгиба – селезёнка; сзади – левая почка. Изгиб связан с диафрагмой lig phrenicocolicum.

Нисходящая ободочная кишка лежит мезоперитонеально, идёт от flexura coli sinistra до гребня подвздошной кости. Слева – левый боковой канал; справа – левый брыжеечный синус; спереди – петли тонкой кишки; сзади – забрюшинная и околоободочная клетчатка и мышцы стенки живота.

Сигмовидная кишка лежит интраперитонеально в левой подвздошной ямке, идёт от уровня гребня подвздошной кости до границы S2 с S3. Кишка имеет хорошо выраженную брыжейку. Спереди – петли тонкой кишки или брюшная стенка; сзади – крестец, m iliopsoas et vasa iliaca externa. Корень брыжейки пересекает мочеточник на уровне L5.

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток ободочной кишки

1. Кровоснабжение восходящей и правой половины поперечной кишки - от a mesenterica superior: a colica dextra делится на нисходящую (анастомозирует с восходящей ветвью a iliocolica) и восходящую (анастомозирует с нисходящей ветвью a colica media) ветви; a colica media делится на нисходящую (анастомозирует с восходящей ветвью a colica dextra) и восходящую (анастомозирует с восходящей ветвью a colica sinistra). Получившийся анастомоз носит название arcus Riolani (связь aa mesent. sup. et inf.).

2. Кровоснабжение левой половины поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки – от a mesenterica inferior (начинается на уровне L3-4, в левой подвздошной ямке делится на ветви): a colica sinistra делится на восходящую и нисходящую ветви (анастомозирует с 1-й сигмовидной артерией); aa sigmoideae 2-4 аждая из которых дают нисходящую и восходящую ветви (анастомозируют между собой; сверху – с a colica sinistra; снизу - с a rectalis superior).

Т.о. образуется 1 сосудистая аркада или a marginalis. Анастомоз между нижней сигмовидной артерией и a rectales superior называется a sigmoidea ima, а место соединения a sigmoidea ima и a rectales superior – критический пункт Зудека (выше него нужно производить перевязку a rectales superior).

3. Одноимённые вены формируют v mesenterica superior et v mesenterica inferior (впадает v lienalis)

4. Иннервация: plexux mesentericus superior et inferior, plexus intermesentericus

5. Л/у первого порядка – вдоль брыжеечного края кишки; второго – вдоль aa mes. sup. et inf. Далее лимфа оттекает в л/у в окружности аорты и нпв.

ПЕЧЕНЬ

Части: передневерхняя facies diaphragmatica; нижняя facies visceralis (имеет impressions gastrica, duodenalis, colica, renalis, suprarenalis, esophagea); margo inferior, разделяющий верхнюю и нижнюю поверхности; верхнезадний край, рассматриваемый как задняя пов. печени; lobus hepatis dexter; lobus hepatis sinister.

Печень лежит мезоперитонеально непосредственно под диафрагмой в верхней части брюшной полости справа (эпигастральная область, правое подреберье, частично левое подреберье).

Доли печени на диафрагмальной поверхности разделены lig falciforme hepatic. На висцеральное поверхности 3 борозды в виде буквы Н (левая и правая продольные и поперечная). Левая продольная борозда разделяет правую и левую доли. Передняя часть борозды представлена fissura ligamenti teretis, которую занимает lig teres hepatis (заросшая v umbilicalis, которая перегибается через нижний край печени и образует вырезку incisura ligamenti teretis). Задняя часть борозды fissura ligamenti venosi содержит продолжение круглой связки в виде заросшего венозного протока ductus venosus, функционирующего в эмбриональном периоде. Правую продольную борозду составляет спереди fossa vesicae felleae, сзади - sulcus vanae cavae. Поперечная борозда соответствует воротам печени. Также выделяют квадратную долю печени (между передними отделами продольных борозд) и хвостатую долю печени (между задними отделами продольных борозд).

Сегментарное строение

Сегмент печени – участок, имеющий относительно самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию, лимфоотток и независимый от других частей печени. В основу деления на сегменты положен ход внутриорганных ветвей воротной вены, печёночной артерии и желчных путей.

По Куино выделяют: 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Каждая доля, сектор, сегмент имеют т.н. глиссонову ножку из ветви воротной вены, печёночной артерии и отводящего желчного протока. Печёночные вены расположены независимо от образующих сегменты приносящих сосудов. Границы секторов и сегментов – малососудистые участки (портальные щели), где отсутствуют анастомозы между желчными протоками, а сосудистых анастомозов мало. Борозды на поверхности печени не соответствуют границам сегментов.

I сегментом считается хвостатая доля, остальные 7 веерообразно расположены вокруг ворот печени и идут один за другим против часовой стрелки (если смотреть на висцеральную поверхность).

Скелетотопия, синтопия

Верхняя граница: 5-е м/р по l. medioclav. sin.; 5-й реберный хрящ по l. parast. dex.; 9 м/р по l. medioclav. dex; 8-е ребро по l. axillaries. media.

Нижняя граница: по линии, соединяющей конец 10-го рёб. Хр. справа с концом 9-го рёб. Хр. слева.

К верхней поверхности печени прилежит диафрагма. В области угла, образованного рёб. дугами, печень прилежит к передней брюшной стенке и прикрыта здесь прамыми и широкими мм живота.

К нижней поверхности печени придежат органы, образующие вдавления: impressions gastrica, duodenalis, colica, renalis, suprarenalis, esophagea. К квадратной доли прилежат: привратник желудка, верхняя часть duodenum (impression duodenalis).

К задней поверхности печени прилежат: ножки диафр. на ур. Т10-12, поясн. часть диафрагмы, нпв.

Связочный аппарат

Печень не покрыта брюшиной только в области ворот и area nuda (задняя поверхность, прилежащая к диафрагме).

1. Lig teres hepatic идёт от пупка к воротам, проходя в передней части левой продольной борозды.

2. Lig falciforme hepatic в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней поверхностью печени. Является границей правой и левой доли. Вправо и влево переходит в венечную связку.

3. Lig coronarium hepatic - переход брюшины нижней поверхности диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени. Края этой связки в виде треугольных пластинок обозначаются как ligg triangulare dextrum et sinistrum.

4. От висцеральной поверхности печени отходят связки: к правой почке lig hepatorenale, к малой кривизне желудка lig hepatogastricum, к двенадцатиперстной кишке lig hepatoduodenale. Иногда имеется lig hepatocolicum.

Кровоснабж. (кровь к печени несут 2 сосуда – a hep. Propria и V porta), иннерв., лимфоотток

1. A hepatica propria от a hepatica communis идёт в lig hepatoduodenale, занимая в ней самое левое положение. В начальном отделе артерия отдаёт a gastrica dextra, а у ворот печени ramus dexter (к правой доле, даёт также a cystica) и ramus sinistеr (к левой, квадратной и хвостатой долям).

2. V porta длиной 6-8 см собирает кровь от непарных органов брюшной полости (ЖКТ начиная с желудка, пжж, селезёнка), образуется при слиянии v mesenterica superior et v lienalis позади головки пжж. V mesenterica inferior впадает в v lienalis. В v porta также впадают v pancreaticoduodenalis superior, v prepylorica, vv gastricae dextra et sinistra. V porta идёт в lig hepatoduodenale сзади от общего желчного протока и печёночной артерии, в воротах она делится на ramus dexter (к правой доле) и ramus sinistеr (к левой, квадратной и хвостатой долям, сюда впадает v umbilicalis).

3. Vv hepaticae: правая от правой доли, средняя от квадратной и хвостатой долей, левая от левой доли впадают в нпв. Кавальные ворота – участок печени, соответствующий прохождению нпв и месту впадения в неё печёночных вен.

4. Иннервация: plexus hepaticus, в составе которого ветви блуждающих нервов, чревного и нижнедиафрагмального сплетений, правого диафрагмального нерва (обеспечивает френикус-симптом при заболеваниях печени и желчного пузыря).

5. Регионарные л/у висцеральной поверхности: печёночные, расположенные в толще lig hepatoduodenale по ходу печёночной артерии, оттуда отток в чревные л/у. Регионарные л/у диафрагмальной поверхности расположены над диафрагмой в заднем средостении. Регионарные л/у брюшины, фиброзной капсулы печени и прилегающих тканей: л/у средостения и чревные л/у.

Фасции и клетчаточные пространтсва забрюшинного пространства

В забрюшинном пространстве 3 самостоятельных фасции.

1. Fascia endoabdominalis (в этой области она носит название fascia psoatis et fascia quadrata).

2. Fascia retroperitonealis берёт начало от париетальной брюшины в месте, где она переходит с боковой стенки живота на заднюю. Это место (фасциальный узел) соответствует латеральному краю восходящей и нисходящей ободочных кишок. У наружного края почки фасция делится на 2 листка: fascia prerenalis et fascia retrorenalis, охватывающие почку и образующие для неё capsula externa. Fascia prerenalis прикрепляется слева к ткани, окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа – к фасциальному футляру нпв. Ниже отхождения верхней брыжеечной артерии эта фасция без перерыва переходит в такую же фасцию противоположной стороны, отдавая с/тк пластинки к брюшной аорте и нпв. Ниже нижних полюсов почек фасция спускается впереди мочеточников в виде f. preureterica до клетчатки малого таза. На уровне L3-5 фасция истончается и срастается с париетальной брюшиной таза. Fascia retrorenalis образует футляр для надпочечников, книзу спускается позади мочеточников в виде f. retroureterica.

3. Fascia retrocolica (позадиободочная) покрывает внебрюшинные участки восходящей и нисходящей ободочной кишок и носит название фасции Тольдта. Снаружи фасция сращена с париетальной брюшиной в местах перехода брюшины на восходящую и нисходящую ободочную кишки.

Между описанными фасциями расположены 3 слоя клетчатки.

1. Textus cellulosum retroperitonealis (собственно забрюшинная клетчатка). Стенки: передняя – f retrorenalis, задняя - f endoabdominalis. Вверху она переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства, внизу – в клетчатку малого таза. Жировая клетчатка рыхлая, состоит из множества долек. Здесь могут возникать гематомы до 3-х литров.

2. Paranephron seu capsula adipose renis (околопочечная клетчатка) между fascia prerenalis et fascia retrorenalis. Наибольшее скопление клетчатки в области ворот и нижнего полюса почки. Вверх клетчатка переходит на надпочечники, вниз – на мочеточники.

3. Paracolon позади восходящей и нисходящей ободочных кишок. Стенки: спереди fascia retrocolica и париетальная брюшина боковых каналов; сзади – fascia prerenalis et fascia preureterica. Кнутри фасция доходит до брыжейки тонкой кишки, снаружи ограничена местом соединения париетальной брюшины с fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis.

Почки и мочеточники Части, скелетотопия, синтопия, оболочки, связки почек

Лежит в верхнем отделе забрюшинного пространства по бокам от позвоночника.

Части почки: передняя и задняя поверхности; наружный и внутренний края; верхний и нижний концы (или полюсы). Внутренний край имеет вырезку, в которую заключены ворота почки.

Скелетотопия почек. Правая почка: верхний край – уровень 11-го м/р; ворота – ниже 12-го ребра; 12-е ребро делит почку на 2 части (1/3 сверху, 2/3 снизу). Левая почка: верхний край – на ур. верхнего края 11 ребра; ворота – на ур. 12-го ребра; 12-е ребро делит почку пополам. Относительно позвоночника почки лежат на ур. Т12-L2; ворота – на ур. L1 или хряща между L1 и L2.

Проекции почек. Ворота проецируются на переднюю брюшную стенку в углу между наружным краем m recurs abdominis и рёберной дугой (передняя почечная точка). Ворота проецируются на заднюю брюшную стенку в углу между m erector spinae и 12 ребром (задняя почечная точка).

Синтопия почек. Сзади – поясничный отдел диафрагмы, m quadratus lumborum, апоневроз поперечной мышцы живота; снутри – m psoas major; сверху – надпочечники; спереди справа – нисходящая часть duodenum, правая доля печени, flexura coli dextra; спереди слева – селезёнка, дно жедудка, хвост пжж, flexura coli sinistra; со стороны ворот – тела T12-L2, ножки диафрагмы, бр. аорта или нпв.