Связочный аппарат

Поверхностные связки переходят друг в друга и образуют непрерывный связочный ореол желудка:

а) lig gastrocolicum идёт с большой кривизны на поперечную ободочную кишку;

б) lig gastrolienale – продолжение предыдущей, соединяет верхнюю часть большой кривизны с воротами селезёнки, переходит в lig gastrophrenicum ;

в) lig phrenicoesophageum образуется за счёт перехода брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка;

г) lig hepatogastricum идёт от ворот печени к малой кривизне.

Глубокие связки выявляются после вскрытия сальниковой сумки:

а) lig gastropancreaticum образуется в результате перехода париетальной брюшины с верхнего края пжж на заднюю поверхность тела и кардии желудка, в этой связке проходят av gastricae sinistrae, ветвь n vagus, л/у;

б) lig pyloropancreaticum между пилорическим отделом и телом пжж, между листками связки жировая клетчатка и л/у.

Кровоснабжение

Всё кровоснабжение за счёт ветвей чревного ствола, который начинается от брюшной аорты на уровне Т12 стволом в 1,5-2 см и тут же распадается на a lienalis, a gastrica sinistra et a hepatica communis. Венозный отток идёт в систему воротной вены. Вены идут по малой и большой кривизне в тех те связках, сопровождая одноимённые артерии. В области кардии вены желудка анастомозируют с венами пищевода – связь между системой воротной вены и верхней полой веной.

1. A gastrica sinistra – ветвь чревного ствола. Восходящая её часть идёт в lig gastropancreaticum и подходит к малой кривизне. Нисходящая часть идёт направо вдоль малой кривизны в lig hepatogastricum, отдавая ветви к передней и задней стенкам желудка. Артерия при подходе к малой кривизне даёт rr esophageales.

2. A gastrica dextra – чаще ветвь a hepatica propria. Идёт справа на лево по малой кривизне между листками lig hepatoduodenale, анастомозирует с а gastrica sinistra.

3. А gastroepiploica sinistra – ветвь селезёночной артерии. Вначале идёт между листками lig gastrolienale, а затем слева направо вдоль большой кривизны между листками lig gastrocolicum. Артерия на своём пути отдаёт: rami gastrici et rami epiploici. Анастомозирует с a gastroepiploica dextra.

4. А gastroepiploica dextra – ветвь a gastroduodenalis из системы a hepatica communis.

5. Аа gastricae breves отходят от селезёночной артерии в количестве 1-6. Идут в lig gastrolienale и анастомозируют с а gastroepiploica sinistra и а gastrica sinistra.

Иннервация

1. Truncus vagalis anterior (sinister) идёт по передней поверхности брюшного отдела пищевода к передней поверхности желудка.

2. Truncus vagalis posterior (dexter) идёт между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой к задней поверхности дна и тела желудка. Ветви обоих блуждающих нервов имеют связи с нервами печени, duodenum, пжж и др.

3. Ветви plexus coeliacus, plexus gastrici, plexus hepaticus, plexus lienalis, plexus mesentericus superior. Ветви этих сплетений идут к желудку, сопровождая кровеносные сосуды.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные. От малой кривизны и прилегающих частей кардии и тела лимфатические сосуды идут к л/у первого порядка (в малом сальнике), из этих л/у лимфа течёт в л/у второго порядка у чревного ствола. Чревные узлы – основные регионарные для желудка, пжж, селезёнки и duodenum. Из этих узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные л/у.

Регионарные л/у для большой кривизны – узлы в области ворот селезёнки, тела и хвоста пжж, подпилорические и верхнебрыжеечные.

От нижнеправой половины желудка лимфа оттекает по ходу печёночной артерии.

Нижний этаж полости брюшины (включает каналы, синусы, карманы)

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки, а также брыжейка тонкой кишки делят этаж на 4 отделения. Пространство, охваченное ободочной кишкой делится корнем брыжейки тонкой кишки на 2 брыжеечных синуса (корень брыжейки прикрепляется от левого края 2-го поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая двенадцатиперстную кишку, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и большую поясничную мышцу).

Между правой боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой canales laterales dexter, вверху он переходит в правое поддиафрагмальное пространство, внизу – в правую подвздошную ямку.

Между левой боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой canales laterales sinister, внизу он переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз, вверху отграничен lig phrenicocolicum от ложа селезёнки и левого поддиафрагмального пространства.

Правый брыжеечный синус ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, восходящей ободочной кишкой, брыжейкой тонкой кишки, терминальным отделом подвздошной кишки. Синус заполнен петлями тонкого к-ка, сообщается с левым брыжеечным синусом.

Левый брыжеечный синус ограничен нисходящей ободочной кишкой, брыжейкой сигмовидной к-ки, брыжейкой тонкой к-ки, брыжейкой поперечной ободочной к-ки. Синус заполнен петлями тонкого к-ка, свободно сообщается с полостью малого таза.

Углубления брюшины, которые могут быть местами возникновения внутренних грыж:

а) recessus duodenojejunalis позади flexura duodenojejunalis; в углубление могут проникать петли тонкой к-ки – образуется грыжа Трейтца;

б) recessus duodenales superior et inferior у места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, ограниченны справа flexura duodenojejunalis, а слева складками брюшины plica duodenalis superior et inferior;

в) recessus ileocaecalis superior между верхним краем конечного отдела подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной к-ки;

г) recessus ileocaecalis inferior между нижним краем конечного отдела подвздошной кишки и стенкой слепой к-ки; в этом углублении располагается основание червеобразного отростка;

д) recessus retrocaecalis между слепой кишкой и задней брюшной стенкой;

е) recessus intersigmoideum ограничен брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал.

Желудок Части желудка, синтопия, скелетотопия, отношение к брюшине

Большая часть желудка в левом подреберье, меньшая – в надчревной области, ¾ желудка левее от средней линии.

Части: кардия; тело (дно – верхняя часть тела); пилорический отдел; передняя и задняя стенки; малая и большая кривизна.

Скелетотопия по отношению к позвоночнику: кардия – на 3 см ниже hiatus esophageus на уровне левой стороны Т11; дно – слева от позвоночника на уровне Т10-11; привратник – прилежит к правой поверхности L1; малая кривизна – на уровне Т12.

Скелетотопия на переднюю стенку груди и живота: кардия – место прикрепления к грудине 6-7 реберных хрящей; дно – нижний край 5-го ребра по левой среднеключичной линии; привратник пустого желудка – на 1,5-2 см правее средней линии против хряща 8-го ребра; привратник наполненного желудка – 3-5 см правее средней линии; малая кривизна – дугообразная линия, окружающая мечевидный отросток слева и внизу.

Синтопия: справа печень; слева ребёрная часть диафрагмы; спереди передняя брюшная стенка; сзади пжж, левый надпочечник, верхний полюс левой почки; к большой кривизне прилежат селезёнка, поперечная ободочная кишка и желчный пузырь.

Желудок лежит интраперитонеально, за исключением участков большой и малой кривизны в месте прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы.

Части duodenum, синтопия, скелетотопия, отношение к брюшине

Части: верхняя (начальный отдел верхней части – ампула или луковица); нисходящая; горизонтальная; восходящая.

Изгибы: при переходе верхней в нисходящую часть flexura duodeni superior; при переходе нисходящей в горизонтаньную части flexura duodeni inferior; при переходе восходящей части в тощую кишку flexura duodenojeunalis.

Скелетотопия по отношению к позвоночнику: верхняя часть на уровне Т12 или L1 пересекает сред. плоскость; нисходящая часть справа от позвоночника на уровне L1-3; горизонтальная часть на уровне L3 пересекает сред. плоскость; восходящая часть слева от позвоночника на уровне L3-2.

Скелетотопия на переднюю брюшную стенку: ампула - справа от средней линии на уровне хряща 8-го ребра; конечный отдел – проведённая через пупок горизонтальная линия; верхний край – L1; нижний край – L4.

Синтопия верхней части: сверху - правая доля печени, воротная вена, общий желчный проток и шейка желчного пузыря; снизу - головка пжж, поперечная ободочная кишка; спереди – правая доля печени; сзади – lig hepatoduodenale.

Синтопия нисходящей части: спереди – mesocolon transversus; сзади – правая почка с мочеточн., ductus choledochus et ductus pancreaticus; слева – головка пжж; справа – петли тонкой кишки.

Синтопия горизонтальной части: сверху – пжж; снизу и спереди – петки тонкой кишки; сзади – бр. аорта слева и нижняя полая вена справа. Также из под нижнего края пжж выходят av mesentericae superior (артерия слева) и спускаются по пер. стенке этой части duodenum в брыжейку тонкой кишки.

Синтопия восходящей части: сверху – пжж; снизу и спереди – петли тонкой кишки; справа - av mesentericae superior.

Отношение к брюшине: верхняя и восходящия части органа лежат мезоперитонеально; нисходящая и горизонтальная части покрыты брюшиной только спереди.

На заднемедиальной стенке нисходящей части на середине или границе с/3 и н/3 находится фатеров сосочек высотой над уровнем слизистой от 2 мм до 2 см. В 80% проток поджелудочной железы и общий желчный проток открываются одним устьем, в 20% разными.

Связочный аппарат

Наиболее плотно фиксирован участок, окружающий пжж, наименее – ампула и flexura duodenojejunalis.

Связки: llig hepatoduodenale между воротами печени и верхней стенкой верхней части; lig duodenorenale между правой почкой и нисходящей частью; lig suspensorium duodeni удерживает flexura duodenojejunalis.

Кровоснабжение

1. A pancreatoduodenalis superior от a gastroduodenalis (ветви a hepatica communis) разделяется на заднюю и переднюю ветви.

2. A pancreatoduodenalis inferior от a mesenterica superior разделяется на задн. и переднюю ветви.

Обе артерии идут навстречу друг другу между кишкой и головкой пжж. Анастомозируя, они образуют переднюю и заднюю артериальные дуги.

3. Ампула кишки также получает кровь из a gastroepiplioca dextra, a gastrica dexrta, a hepatica propria.

4. Flexura duodenojejunalis также получает кровь из первой тонкокишечной артерии.

Вены сопровождают одноимённые артерии и впадают в воротную вену.

Иннервация

1. Nn vagi dexter et sinister

2. Ветви: plexus coeliacus, plexus gastrici, plexus hepaticus, plexus mesentericus superior, plexus gastrodupdenalis.

Лимфоотток

Лимф. сосуды сопровождают кровеносные. Рег. л/у: у ворот печени, по краям пжж, в корне брыж. тонкой кишки.

Тощая и подвздошная кишки

Отношение к брюшине

Тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски шириной до 1,5см между листками брыжейки.

Корень брыжейки длиной 13-15 см идёт косо слева и сверху вправо и вниз. Корень брыжейки начинается на левой боковой поверхности L2, идёт вправо и вниз, пересекает горизонтальную часть duodenum, аорту, правые подвздошные сосуды, правый мочеточник, правые vasa testicularia seu vasa ovaricae и идёт к слепой кишке.

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

1. A mesenterica superior отходит от брюшной аорты на уровне L1. Артерия выходит из-под нижнего края пжж, пересекает горизонтальную часть duodenum и входит в брыжейку тонкой кишки справа от plica duodenojejunalis. От а mesenterica superior отходят 12-16 aa jejunalis et aa ileales, каждая артерия делится на восходящую и нисходящую ветви, анастомозирующие между собой и образующие аркады 1-го порядка. От аркад 1-го порядка идут новые раздваивающиеся ветви, вновь образующие аркады (2-го порядка). Насчитывают до 3-х – 5-ти порядков аркад. Последний ряд аркад у стенки кишки образует непрерывный краевой сосуд, от которого идут прямые артерии к брыжеечному краю кишки.

2. Вены сопровождают артерии, образуют аркады, которые вливаются в vv jejunales, vv ileales, v ileocolica. Названные вены образуют v mesenterica superior, которая, сливаясь с v lienales, образует v portae.

3. Иннервация: plexus mesentericus superior, ветви которого сопровождают а mesenterica superior.

4. Лимфатические сосуды (млечные сосуды) лежат в брыжейке. Центральные брыжеечные л/у лежат в корне брыжейки вдоль а mesenterica superior, выносящие сосуды которых формируют truncus intestinalis.

При резекции желудка по поводу рака удаляют л/у первого и второго порядка соответствующей поражённой области.

DUODENUM

Кишка охватывает головку пжж.