Висцеральный листок образует для внебрюшинных частей органов таза замкнутые капсулы с рыхлой клетчаткой – висцеральные клетчаточные пространства (околопрямокишечное, околоматочное, околопузырное, околопростатическое).
Основные клетчаточные пространства находятся в подбрюшинном отделе таза. Париетальный листок и его отроги формируют париетальные клетчаточные пространства: предпузырное, позадипрямокишечное, 2 боковых, параметрий у женщин.
1. Предпузырное клетчаточное пространство spatium prevesicale seu terropubicum. Передняя стенка: поперечная фасция и её продолжение – париетальный листок тазовой фасции, покрывающий верхние ветви лобковых костей и симфиз. Задняя стенка: висцеральная фасция мочевого пузыря fascia prevesicalis. Дно: передний участок диафрагмы таза. Вверху: слияние fascia prevesicalis с поперечной фасцией на уровне пупка. Боковые стенки: боковые заслонки мочевого пузыря. Содержимое: клетчатка, пузырное и предстательное венозное сплетения, артерии мочевого пузыря. Значение: доступ к мочевому пузырю при надлобковом сечении мочевого пузыря; здесь могут образовываться гематомы и флегмоны.
2. Позадипрямокишечное пространство spatium retrorectale. Спереди: висцеральная фасция прямой кишки. Сзади: париетальный листок тазовой фасции. С боков: сагиттальные фасциальные отроги. Снизу: копчиковая мышца. Вверху: пространство незамкнуто и продолжается впереди L в забрюшинное пространство. Содержимое: a rectalis superior, a sacralis, кресцовый отдел симпатического ствола, нервные сплетения, лимфатические узлы. Значение: образование флегмон при ранении rectum.
3. Боковые клетчаточные пространства spatial lateralia dextrum et sinistrum. Снаружи: париетальный листок фасции таза. Снутри: сагиттальные фасциальные отроги. Спереди: фасциальные боковые заслонки мочевого пузыря. Дно: диафрагма таза. Содержимое: av iliaca communis et interna, лимф. сосуды и л/у, висцеральные нервные сплетения, нервные стволы кресцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.
4. Околоматочное клетчаточное пространство parametrium. Предшеечный передний параметрий отделяет шейку матки от мочевого пузыря; позадишеечный задний – влагалище от прямой кишки; боковой параметрий расположен между листками широкой связки матки, непосредственно переходя в боковые клетчаточные пространства. Нижняя граница параметрия – диафрагма таза. Содержимое: клетчатка, маточная и яичниковая артерии, маточное венозное сплетение, нервные сплетения, мочеточник.
См. гнойные затёки стр. 329
A iliaca interna длиной 3-4 см отходит на уровне кресцово-подвздошного сочленения, идёт по заднелатеральной стенке малого таза. Спереди идёт мочеточник, сзади - v ilisca interna. На уровне верхнего края большого седалищного отверстия артерия делится на передний (расположена поверхностно, даёт висцеральные и париетальные ветви) и задний (лежит глубже, даёт париетальные ветви) стволы.
1. A umbilicalis. От начальной 1/3 артерии отходят aa vesicales superiors, остальные 2/3 облитерированы в виде lig umbilicale mediale.
2. A obturatoria идёт по стенке малого таза к внутреннему отверстию запирательного канала. Выше неё лежит запирательный нерв.
3. A vesicalis inferior к дну мочевого пузыря, мочеточнику, семенным пузырькам и простате.
4. A rectalis media лежит на диафрагме таза.
5. A uterinа идёт по бок. стенке малого таза под мочеточником к клетчатке основания lig teres uteri.
6. Конечные ветви пер. ствола (a pudenda interna et a glutea inferior) идут в faramen infrapiriforme.
1. A iliolimbalis кровоснабжает заднебоковые отделы брюшной стенки, даёт ramus lumbalis et ramus iliacus. Анастомозирует с a circumflexa ilium profunda из a iliaca externa и ягодичными артериями.
2. Aa sacrales laterals 1-2 идут медиально к кресцу.
3. A glutea superior – продолжение заднего ствола, идёт в foramen suprapiriformis. Кровотечение из артерии вильное и трудноостанавливаемое.
V iliaca interna лежит позади и медиальнее одноимённой артерии. Вне таза её притоки двойные, внутри таза – одинарные. Вокруг органов образованы венозные сплетения: plexus venosus sacralis, rectalis, vesicalis, prostaticus, uterinus et vaginalis.
1. Plexus sacralis, образованное передними ветвями L4-S3, лежит на передней поверхности грушевидной мышцы кзади от ветвей a iliaca interna.
А) N ischiadicus идёт через foramen infrapiriformis в ягодичную область.
Б) N gluteus unferior идёт через foramen infrapiriformis в ягодичную область.
D) N cutaneus femoris posterior идёт через foramen infrapiriformis в ягодичную область.
Г) N gluteus superior идет через foramen suprapiriformis вместе с одноимёнными av.
Д) N pudendus идёт с av pudendae internae в foramen infrapiriformis.
2. Plxus lumbalis: n obturatorius идёт по боковой стенке таза к внутреннему отверстию запир. канала.
3. Вегетативная иннервация органов малого таза: симпатическая - plexus hupogastricus inferior; парасимпатическая – nn splanchnici pelvini.
См. анатомические ориентиры сосудов и нервов стр. 335
N l iliaci communes et externi принимают лимфу н/к, поверхностных сосудов ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоёв промежности, наружных половых органов. N l iliaci interni принимают лимфу от тазовых органов и стенок таза. Отводящие сосуды этих узлов идут к узлам у нпв и брюшной аорты.
Части: верхушка (при пустом пузыре не выходит за край лобкового симфиза); тело; дно (в этой части впадают мочеточники и отходит мочеиспускательный канал); шейка (переходит в мочеиспускательный канал).
Связки: lig umbilicale medianum (заросший urachus) идёт от верхушки пузыря к пупку; ligg umbilicalia lateralia (облитерированные пупочные артерии) идут от боков пузыря к пупку.
Висцеральный листок тазовой фасции заключает пузырь в фасциальный футляр. Париетальная брюшина, переходя с передней брюшной стенке на пузырь, образует plica vesicalis transversa. Наполненный пузырь поднимает с собой брюшину, в связи с этим можно производить катетеризацию пузыря, не повреждая брюшину.
Синтопия. Пустой мочевой пузырь полностью лежит в переднем отделе малого таза. Спереди: отделённые предпузырным клетчаточным пространством лобковый симфиз и верхние ветви лобковых костей. От передней поверхности пузыря к симфизу идут lig pubovesicale. Сзади: матка, отделённая excavation vesicouterina, и передняя стенка влагалища. Дно: лежит на мочеполовой диафрагме. С боков: m levator ani. Сверху: пустого пузыря - петли тонкой кишки; полного пузыря – передняя повер. матки.
Кровоснабжение. Артерии: aa vesicales superiors et aa vesicalis inferiors. Венозный отток: plexus venosus vesicalis→vv vesicales→v iliaca interna.
Иннервация: plexus hypogastricus sup et inf, n pudendus, nn splanchnici pelvini.
Лимфоотток: внутренние и наружные подвздошные л/у.
Брюшина, спускаясь по задней стенке пузыря, покрывает также ампулы семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя excavation rectovesicalis.
К задней поверхности прилежат ампула прямой кишки, ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Между мочевым пузырём и семенными пузырьками лежат конечные отделы мочеточников. Сверху и с боков: тонкая кишка, сигмовидная, слепая с аппендиксом, иногда поперечная ободочная кишки. К боковым поверхностям прилежит семявыносящий проток на некотором протяжении. Нижняя поверхность пузыря охвачена простатой.
Тазовая часть тянется от linea terminalis до мочевого пузыря (около 15 см). Пристеночная часть примыкает к стенке таза, висцеральная – к тазовым органам.
Левый мочеточник пересекает спереди a iliaca communis, правый – a iliaca exerna dextra. На боковой стенке таза мочеточники идут позади яичников, пересекают a uterina спереди. Дойдя до дна таза, мочеточники проходят в толщу основания широких связок матки и направляется к шейке, во 2-й раз пересекая a uterina сзади. Далее мочеточники на небольшом протяжении прилежат к влагалищу и под острым углом впадают в мочевой пузырь.
На всём протяжении мочеточники окружены parauretericum и собственным фасциальным футляром.
Артерии: a rectalis media et a vesicalis inferior. Венозный отток: v iliaca interna. Иннервация: plexus hypogastricus sup et inf. Лимфоотток: подвздошные л/у.
Медиально: прямая кишка. Латерально: кресцовое сплетение и aa iliacae communis et unterna.
Мочеточники перекрещивают avn obturatoria et a umbilicalis. Затем мочеточник делает изгиб и ложится между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой, пересекая семявыносящий проток.
МАТКА
Части матки: дно; тело; перешеек; шейка (влагалищная и надвлагалищная части); передняя пузырная и задняя кишечная поверхности.
Брюшина покрывает дно, тело матки и заднюю поверхность шейки. При переходе на мочевой пузырь и прямую кишку, она образует excavatio vesicouterina et rectouterina. С боков матки листки брюшины образуют правую и левую широкие связки.
1. Lig latum uteri идёт от края матки к боковой стенке таза в области кресцово-подвздошного сочленения. На дне таза листки связки расходятся и превращаются в париетальную брюшину. Между листками связки много клетчатки, увеличивающейся книзу – боковой параметрий; маточные трубы; яичники; собственные связки яичников; круглые связки матки. Различают: mesometrium; mesovarium (выпячивание заднего листка широкой связки кзади); mesosalpinx.
2. Lig cardinale uteri (основная связка матки) – основание широкой связки, содержащее гладкие мышечные волокна.
3. Lig teres uteri идёт от угла матки к боковой стенке таза, где лежит под париетальной брюшиной, затем входит во внутреннее отверстие пахового канала. Связка перекрещивается avn obturatoriae, v iliaca externa, av epigastricae inf. Связка содержит мышечные волокна, в ней проходит a lig teretis uteri.
4. Lig sacrouterinum состоит из m rectouterinus, фиброзной ткани и брюшины. Связка идёт от задней поверхности шейки матки, часть её волокон вплетается в прямую кишку, часть – в надкостницу кресца на уровне S2-3.
5. Lig vesicouterinum идёт от бокового края матки к дну мочевого пузыря.
Синтопия. Впереди: excavatio vesicouterina, мочевой пузырь. Сзади: excavatio rectouterina, доходящее допроскимальной части влагалища. По бокам: параметрий с сосудами, нервами и л/у (параматрий через нижний край широкой связки сообщается с окружающей тазовой клетчаткой). Мочеточник проходит в толще основания широкой связки на расстоянии 1,5-2 см от тела и шейки, перекрещиваясь с a uterinа. Сверху и сзади: петли тонкой кишки и сигмовидная кишка.
1. A uterine от a iliaca interna сначала идёт по боковой стенке таза позади мочеточника, затем проникает в основание широкой связки, у бокового края матки отдаёт a vaginalis, поднимается по боковому краю матки и отдаёт r ovaricus et r tubarius.
2. A ovarica от брюшной аорты.
3. Венозный отток: plexus venosus uterinus→vv uterinae→v cava inferior.
4. Иннервация: plexus uterovaginalis – средний отдел plexus hypogastricus inferior.
5. Лимфа от шейки оттекает в л/у по ходу подвздошных артерий; от тела – в л/у в окружности аорты и нпв; от дна – в паховые л/у.
Части: маточная часть; перешеек; ампула; воронка с бахромками. Длина трубы 10-12 см. Стенка содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки.
Артерии: а) r tubarius a uterinae идёт в брыжейке трубы параллельно трубе; б) r tubarius a ovaricae идёт перпендикулярно трубе.
Иннервация: plexus uterovaginalis.
Лимфоотток: во внутренние подвздошные и парааортальные л/у.
Лежит в fossa ovarica, которая ограничена спереди и сверху наружными подвздошными сосудами; сзади – внутренними подвздошными сосудами и мочеточником; снизу – маточной и пупочной артериями; дно – m obturatorius internus. При помощи брыжейки яичник фиксируется к задней поверхности широкой связки матки.
Части: медиальная и латеральная поверхности; трубный конец (переходит в lig suspensorium ovarii); маточный конец (продолжается в lig ovarii proprium); свободный край (направлен кзади); брыжеечный край (обращён вперед к широкой связке, здесь располагаются ворота яичника).
Яичник покрыт зародышевым эпителием.
1. Lig suspensorium ovarii идёт от боковой стенки таза к трубному концу яичника и брюшному отверстию маточной трубы, содержит яичниковые сосуды.
2. Lig ovarii proprium идёт от угла матки к маточному концу яичника.
1. A ovarica начинается от брюшной аорты на уровне L1, спускается по m psoas major, на уровне linea terminalis лежит кпереди от мочеточника, далее под воронкой маточной трубы входит в щель между листками брюшины, образуя lig suspensorium ovarii.
2. Ramus ovaricus a uterinae идёт по нижнему краю lig ovarii proprium.
3. Венозный отток: v ovarica dextra впадает в нпв; v ovarica sinistra – в левую почечную вену; vv uterine впадают в v iliaca interna.
4. Иннервация: нервные сплетения в широкой связке матки.
5. Отток лимфы в л/у вокруг аорты и подвздошные л/у.
Части: передняя стенка; задняя стенка; передний, задний и боковые своды.
Синтопия: Спереди: мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, отделённые septum vesicovaginale et septum urethrovaginale. Сзади: прямая кишка, отделённая septum rectovaginale. С боков: мочеточники и передние пучки m levator ani.
Фиксация: за счёт моче-половой диафрагмы, передних пучков m levator ani, фасциальных перегородок.
Артерии: a vaginalis от a uterine; a pudenda interna. Венозный отток: plexus venosus vaginalis→vv uterinae→v iliaca interna. Иннервация: plexus uterovaginalis. Лимфоотток: подвздошные л/у, поверхностные паховые л/у.