Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

1. A suprarenalis superior от a phrenica inferior; a suprarenalis media от брюшной аорты; a suprarenalis inferior от a renalis.

2. V suprarenalis sinisrta впадает в v renalis sinistra; v suprarenalis dextra впадает в v renalis dextra seu v cava inferior.

3. Иннервация: plexus suprarenalis, которое формируется из ветвей чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетения, ветвей чревных и блуждающих нервов.

4. Регионарные л/у расположены вдоль брюшной аорты и нпв.

Брюшная аорта

Лежит забрюшинно на перед. поверхн. L, слева от срединной линии. Длина 13-14 см, начало – Т12, деление на общие подвзд. артерии – L4-5. Проекция – по линии, соединяющей меч. отросток и пупок.

Синтопия. Вверху и спереди – пжж, восходящая часть дуоденум, ниже – корень брыжейки тонкой кишки и левая почечная вена. Слева – поясничный отдел левого симпатического ствола. Справа – нпв. Вдоль брюшной аорты – левые и промежуточные поясничные л/у. Брюшная аорта окружена plexus aorticus abdominalis.

Пристеночные ветви брюшной аорты

1. Aa phrenicae inferiors dextra et sinistra отходят на уровне Т12 от предней поверхности аорты.

2. 4 aa lumbales отходят на уровне L1-4 от задней поверхности аорты, идут к стенкам живота и спинному мозгу.

3. A sacralis mediana отходит на ур. L5 у бифуркации, кровосн. m iliopsoas, крестец и копчик.

Висцеральные ветви брюшной аорты

1. Truncus coeliacus начинается на уровне Т12-L1. Спереди его прикрывает брюшина задней стенки сальниковой сумки. Проекция- на границе в/3 и с/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка (сзади это остистый отросток Т12). У тела пжж делится на: a gastrica sinistra, a hepatica communis et a lienalis.

2. A mesenterica superior начинается на уровне L1. Проекция – середина расстояния между мечевидным отростком и пупком. Идёт позади пжж, затем впереди восходящей части duodenum и входит в брыжейку тонкой кишки.

3. A suprarenalis media.

4. A renalis отходит на уровне L1-2.

5. A testicularis seu a ovarica отходит на уровне L3-4. Пересекает мочеточники и наружные подвздошные артерии. Идет через паховый канал или lig suspensorium ovarii.

6. A mesenterica inferior отходит на уровне L3.

Нижняя полая вена

Начинается забрюшинно на уровне L4-5, идёт спереди и справа от позвоночника, проходит в sulcus venae cavae печени и вступает в foramen venae cavae в диафрагме.

Синтопия. Левая стенка прилежит к брюшной аорте; задняя – к фасции m psoas major и ножкам диафрагмы. Позади идут a renalis dextra et aa lumbales dexter. Справа – поясничная мышца, правый мочеточник, правая почка. Позади вены – поясничный отдел правого симпатического ствола. К передней поверхности прилежат: головка пжж, нижняя часть duodenum, корни брыжеек поперечной ободочной кишки и тонкой кишки. Спереди вену пересекают правые a testicularis seu a ovarica, a iliaca communis.

Притоки нпв

1. Париетальные: vv lumbales, vv phrenicae inferiors.

2. Висцеральные: v testicularis seu v ovarica (правая – в нпв, левая – в v renalis sinistra); vv renales на уровне межпозвоночного хряща L1-2; vv suprarenales (правая – в нпв, левая – в v renalis sinistra); vv hepaticae.

Поясничный отдел грудного лимф. Протока и млечная цистерна

Эфферентные сосуды забрюшинных л/у сливаются позади брюшной аорты и нпв, образуя trunci lumbales dexter et sinister, которые на уровне L2 соединяются в ductus thoracicus. Cisterna chili длиной 1-6 см, располагающаяся спереди L1 или L2 справа от брюшной аорты – нижняя расширенная часть ductus thoracicus. Грудной проток прикрыт правым краем брюшной аорты и вместе с ней проникает в грудную полость через аортальное отверстие, располагаясь вдоль задней стенки аорты.

Поясничный отдел симпатического ствола и вегетативные сплетения

Поясничный отдел truncus sympaticus (2-5, а чаще 4 узла, соединённых межузловыми ветвями) лежит справа и слева от тел позвонков в дупликатуре f endoabdominalis. Правый ствол лежит справа от нпв, левый – вдоль латерального края брюшной аорты.

От узлов к сплетениям брюшной полости отходят 4 nn splanchnici lumbales.

Мощное plexus aorticus abdominalis распложено вокруг всей брюшной аорты и всех её ветвей.

Рlexus aorticus abdominalis на месте отхождения крупных ветвей делится на вторичные вегетативные сплетения:

1. Рlexus coeliacus по бокам от чревного ствола на уровне Т12 (соприкасается сальниковым бугром пжж, отсюда опоясывающие боли при панкреатите). Сплетение включает в себя: gangll. coeliaca, 2 gangll. aortorenalia et непарный gangl. mesentericum superius. В эти узлы вступают nn splanchnici major et minor.

2. Plexus mesentericus superior

3. Plexus intermesentericus

4. Plexus mesentericus inferior

5. Plexus hypogastricus superior

ТАЗ

Образования, формирующие стенки таза:

1. костные образования: тазовые кости, крестец, копчик;

2. соединения между костями и связки: лобковый симфиз, кресцово-подвздошные суставы, кресцово-копчиковый сустав, lig sacrosoinale, lig sacrotuberale;

3. мышцы: грушевидная (проходит через большое седалищное отверстие); внутренняя запирательная (проходит через малое седалищное отверстие, почти полность заполняя его и оставляя щель для av pudendae internae et n pudendus); копчиковая.

Пограничная линия linea terminalis, отделяющая малый таз от большого, образована:

• мысом promontorium,

• дугообразными линиями linea arcuatae подвздошных костей;

• гребнями лобковых костей;

• верхним краем лобкового симфиза.

Т аз pelvis

Большой таз pelvis major Малый таз pelvis minor

(ограничен с боков подвзд. костями, сзади 1. Вход в малый таз apertura pelvis superior

L, спереди не имеет костных соответстветствеет пограничной линии.

стенок) 2. Книзу от входа лежит полость малого таза

cavum pelvis, образованная:

• спереди лобк. костями и лобк. симфизом;

- сзади кресцом и копчиком;

- с боков седалищными костями вместе с

идущими к ним от кресца связками

ligg sacrospinale et sacrotuberale

3. Выход из малого таза apertura pelvis inferior

ограничен:

- спереди лобковым симфизом;

- сбоку сед. буграми, нижними ветвями седал.

и лобк. костей, кресцово-бугорными связками;

- сзади копчиком.

Выход из таза замыкается мышечными и фасциальными слоями, образующими диафрагму таза (у мужчин прободается мочеисп. каналом и прямой кишкой, у женщин – ещё и маткой). Границы выхода из таза имеют форму 2-х треугольников. Общее основание обоих треугольников – линия, соединяющая седалищные бугры; вершина заднего – у конца копчика; вершина переднего – у угла лобкового симфиза.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ	МУЖСКОЙ ТАЗ
Крылья подвздошных костей развёрнуты, поэтому расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин.	Крылья подвздошных костей стоят более вертикально
Вход в таз имеет форму попечечного овала	Вход в таз имеет форму карточного сердца за счёт сильно выдающегося вперёд мыса
Выход из таза шире, чем у мужчин т.к. седалищные бугры отстоят дальше, а копчик меньше выдаётся вперёд	Выход из таза уже, чем у женщин
Крестец шире, чем у мужчин и более плоский	Крестец узкий и сильно вогнут
Место схождения нижних ветвей лобковых костей имеет форму дуги (90-1000)	Место схождения нижних ветвей лобковых костей образует острый угол (70-750)
Полость малого таза цилиндрическая	Полость малого таза имеет выраженную воронкообразную (коническую) форму
В целом таз низкий, широкий и ёмкий	В целом таз высокий и узкий

Размеры большого таза

1. Расстояние между верхними передними подвздошными остями distantia spinarum -25-27 см.

2. Расстояние между двумя подвздошными гребнями distantia cristarum - 28-29 см.

3. Расстояние между двумя большими вертелами distantia trochanterica - 30-32 см.

Коньюгаты - расстояние между мысом и разными точками лобкового симфиза

1. Наружный прямой размер conjugata externa - расстояние от симфиза до верхнего края 1-го кресцового позвонка - 20-21 см.

2. Истинный прямой размер или истинная коньюгата conjugata vera seu gynecologica. Это наружный прямой размер минус 9,5-10 см (примерно 11 см).

3. Диагональная коньюгата diameter diagonalis (расстояние от мыса до угла лобкового симфиза) – 12,5-13 см.

Размеры входа в малый таз

1. Прямой размер или анатомическая коньюгата diametr recta seu conjugata anatomica (расстояние от мыса до верхнего края симфиза) - 11,5 см

2. Косой диаметр diameter obliqua (расстояние от кресцово-подвздошного сочленения до подвздошно-лобкового возвышения другой стороны) – 12-12,5 см.

3. Поперечный диаметр diameter transversa (прямая, соединяющая 2 наиболее удалённые друг от друга точки покраничной линии в поперечном направлении) – 13-13,5 см.

Размеры выхода из малого таза

1. Поперечный диаметр diameter transversa (расстояние между седалищными буграми) - 11 см.

2. Прямой диаметр diameter recta (расстояние между верхушкой копчика и нижней точкой симфиза) - 9-11,5 см.

Этажи полости таза

1. Брюшинный отдел cavum pelvis peritoneale. Сверху ограничен плоскостью, проходящей через тазовый вход. Содержит части органов, покрытые брюшиной. У мужчин это верхние отделы прямой кишки и мочевого пузыря; у женщин – ещё и матка с придатками и верхний участок влагалища. В мужском тазу брюшина, переходя со стенок на мочевой пузырь, образует plica vesicalis transversa, а переходя на прямую кишку – excavation rectovesicalis (это самая низкая точка тазовой части брюшной полости, здесь может скапливаться воспалительный экссудат). В женском тазу брюшина образует при переходе с мочевого пузыря на матку excavation vesico-uterina (покрывает дно, тело и шейку матки, задний свод влагалища); а при переходе на прямую кишку – excavatio recto-uterina (это пространство Дугласа, доходящее до заднего свода влагалища).

2. Подбрюшинный отдел cavum pelvis subperitoneale между брюшиной и париетальной фасцией таза, покрывающей сверху тазовую диафрагму. Здесь находятся внебрюшинные отделы прямой кишки, мочевого пузыря и влагалища, а также сосуды и нервы, окруженные жировой клетчаткой.

3. Подкожный отдел таза cavum pelvis subcutaneum между париетальной фасцией и кожей промежности.

Фасции, клетчаточные пространства, распространение гнойных затёков

Fascia pelvis – продолжение fascia endoabdominalis.

Париетальный листок фасции покрывает мышцы дна таза и пристеночные мышцы стенки таза и называется в этих участках соответственно мышцам. В подбрюшинном отделе париетальный листок образует 2 отрога в сагиттальной плоскости. Отроги идут от лобковых костей, сливаются с фасцией прямой кишки, мочевого пузыря и влагалища, а затем прикрепляются к кресцу. Пространство между этими сагиттальными отрогами, лобковыми костями и кресцом с копчиком разделяется фронтальной перегородкой на передний и задний отделы. У мужчин эта перегододка (брюшно-промежностный апоневроз или апоневроз Деновиллье) проходит между прямой кишкой и мочевым пузырём, у женщин – между прямой кишкой и влагалищем