Мезоперитонеально расположенные органы (слепая кашка, восходящая ободочная кишка, мочевой пузырь) могут образовывать скользящую грыжу, когда одной из стенок грыжевого мешка является не брюшина, а стенка органа.
Начинается семенной канатик у латеральной паховой ямки, где сходятся его элементы – ductis deferens et av testiculares. Внутри пахового канала к семенному канатику присоединяется ещё ряд элементов. Канатик, пройдя наружное отверстие пахового канала выходит у основания мошонки и опускается к яичку. Выделяют в семенном канатике паховый и мошоночный отделы. Снаружи канатик покрыт общей с яичком fascia spermatica interna, поверх которой m cremaster с её фасцией и поверхностными венами, затем fascia spermatica externa.
Состав семенного канатика: ductis deferens; av ductis deferens (а – ветвь a iliaca interna); av testiculares (а – ветвь брюшной аорты); m cremaster; av cremasterica (а – ветвь a epigastrica inferior); plexus pampiniformis; нервы; лимфатические сосуды; остаток влагалищного отростка брюшины.
Синтопия элементов семенного канатика: наиболее кзади и кнутри ductis deferens с av ductis deferens, av cremasterica; кпереди и кнаружи от ductis deferens окутанная венозным сплетением и симпатическими нервами a testiculares; лимфатические сосуды идут вдоль кровеносных.
Между 3-мя аа семенного канатика на уровне яичка и придатка есть анастомозы. Вены, сопровождающие аа, выходя из яичка образуют густое лозовидное сплетение plexus pampiniformis. Из сплетения начинается v testicularis; впадающая справа в нижнюю полую, а слева – в левую почечную вену. Эта венозная система вместе с v ductis deferens – «внутренний венозный коллектор» т.к. расположен под fascia spermatica interna. Вены, расположенные поверх этой фасции и впадающие в v epigastrica inferior образуют «наружный венозный коллектор». Оба коллектора связаны анастомозами.
Лимфатические сосуды канатика впадают л/у таза и забрюшинного пространства.
Нервы канатика в виде сплетений: plexus testicularis (вокруг a testicularis); plexus deferentalis (вокруг ductis deferens).
Снаружи вдоль семенного канатика в пределах пахового канала проходят сверху n ilipinguinalis, снизу ramus genitalis n geniofemoralis, распространяющаяся в оболочках яичка.
A epigastrica superior – конечная ветвь a thoracica interna идёт позади прямой мышцы и анастомозирует в области пупка с ветвями а epigastrica inferior
A epigastrica inferior от a iliaca externa пересекает паховый канал позади поперечной фасции, огибает снизу и медиально внутреннее отверстие пахового канала, идёт в предбрюшинной клетчатке вверх и медиально к наружному краю прямой мышцы, прободает поперечную фасцию, идёт в клетчатке позади прямой мышцы.
Aa intercostals posteriors 7-12+4 aa lumbales (сегментарно отходят от аорты). Все эти артерии идут между поперечной и внутренней косоми мышцами с задней стенки на переднебоковую. Артерии широко анастомозируют между собой и ветвями аa epigastrica superior et inferior.
A circumflexa ilium profunda от a iliaca externa идёт между брюшиной и поперечной фасцией параллельно паховой связке, а затем вдоль гребня подвздошной кости.
Глубокие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные. Из верхних отделов лимфа оттекает в надчревные и передние средостенные л/у, из средних и нижних – в поясничные, подвздошные и глубокие паховые л/у.
Nn intercostals 7-12 идут между поперечной и внутренней косой мышцами и сопровождают одноимённые сосуды
N ilioinguinalis et n iliohypogastricus из поясничного сплетения
Образована поясничным отделом позвоночника и прилегающими мышцами.
Границы: верхняя - 11-12 рёбра; нижняя - гребень подвздошной кости; наружные – вертикальные линии, проведённые от конца 11 ребра к гребню подвздошной кости.
Области: медиальная поясничная (позвоночная); латеральная поясничная.
Отличия от переднебоковой стенки: опора – поясничный отдел позвоночника; высота всего 17-18 см; толще передней; через заднюю стенку доступ к ретроперитонеальным органам (без вскрытия брюшины).
Кожа плотная и малоподвижная.
Подкожная клетчатка развита слабо, но в нижнем отделе есть добавочный глубокий слой между поверхностной и собственной фасциями (пояснично-ягодичная подушка).
Мышцы
Фасциальное влагалище для мышц образует fascia thpracolumbalis, состоящая из 2-х листков – поверхностного и глубокого. Поверхностный листок крепится к остистым отросткам поясничных позвонков.
Мышцы медиального отдела:
а) m erector spinae в желобе между поперечными и остистыми отростками, её влагалище образовано обоими листками fascia thоracolumbalis;
б) m psoas major начинается от позвонков Т12-L5 и идёт на бедро позади паховой связки, fascia endoabdominalis покрывает мышцу и называется fascia psoatis;
в) m quadratus lumborum идёт от подвздошного гребня к 12-му ребру и поперечным отросткам L1-4, fascia endoabdominalis покрывает мышцу и называется fascia quadrata.
Мышцы латерального отдела:
а) первый слой (m latissimus dorsi, m obliguus externus abdominis);
б) второй слой (m obliguus internus abdominis, m serrarus posterior inferior);
в) третий слой: m transverses abdominis покрыта fascia transversalis, которая в верхнем отделе уплотняется и образует две переходящие друг в друга связки (медиальная сухожильная дуга от тела L1 или L2 к поперечному отростку того же позвонка; латеральная сухожильная дуга от тела L1 или L2 к ребру).
Через слабые места выходят поясничные грыжи, прорываются гнойники забрюшинного пространства и «холодные» абсцессы при туберкулёзных спондилитах.
Поясничный треугольник Пти образуется в первом слое мышц латерального отдела поясницы. Границы: подвздошный гребень, задний край наружной косой мышцы, широчайшая мышца спины. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота.
Поясничный четырёхугольник или пространство Грюнфельта-Лесгафта. Границы: 12-е ребро, m serratus inferior posterior, m obliguus internus abdominis, m erector spinae. Дно четырёхугольника образовано апоневрозом m transverses abdominis, в котором есть отверстие, в норме пропускающее avn subcostales. Снаружи четырёхугольник прикрых m latisimus dorsi.
Кровоснабжение задней стенки живота: aa lumbales от брюшной аорты; vv lumbales впадают в v cava inferior.
Иннервация: nn lumbales; n iliphypogastricus et n ilioinguinalis из поясничного сплетения.
Собственная фасция переднебоковой стенки имеет несколько листков и покрывает обе поверхности каждой из 3-х широких мышц. Собственная фасция наружной косой мышцы прикрывает поверхностное паховое кольцо и при грыжах переходит на грыжевой мешок.
Собственная фасция задней стенки fascia thoracolumbalis имеет 2 листка. Поверхностный листок идёт от таза до головы (медиально срастается с остистыми отростками, латерально переходит на рёбра, покрывает заднюю поверхность m erector spinae). Глубокий листок располагается между 12-м ребром и подвздошным гребнем, покрывает переднюю поверхность m erector spinae, по латеральному краю которой срастается с поверхностным листком, образуя тем самым замкнутое влагалище для этой мышцы.
Межмышечное клетчаточное пространство: между наружной и внутренней косыми мышцами; между внутренней косой и поперечной мышцами (здесь проходят avn intercostals, n iliphypogastricus et n ilioinguinalis).
Предбрюшинное клетчаточное пространство между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, кзади переходит в клетчатку забрюшинного пространства.
Передняя клетчаточная щель (предмышечная) расположена во влагалище прямых мышц. Щель разделена на 3-4 отсека, верхние отсеки изолированы друг от друга и от задней щели, нижние сообщаются между собой.
Задняя клетчаточная щель (позадимышечная) между прямой мышцей спереди и апоневрозами широких мышц сзади (или поперечной фасцией). В щели проходят верхние и нижние надчревные сосуды, анастомозирующие между собой. Щель сообщается вверху с межмышечной щелью на боковой стенке грудной клетки, внизу – с предпузырным пространством.
Распространение гнойных затёков – см. стр. 229.
Брюшина - замкнутый серозный мешок, состоящий из париетального (выстилает брюшные стенки) и висцерального (покрывает внутренности) листков. Между листками есть щель - полость брюшины cavitas peritonei с серозной жидкостью в количестве 25-30 мл. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин сообщается с окружающей средой через маточные трубы, матку и влагалище.
Брюшина в большей или меньшей степени переходит на брюшные внутренности. Брыжейка – дупликатура брюшины, с помощью которой кишка фиксируется к задней стенки брюшной полости, между листками брыжейки идут сосуды и нервы. Связки брюшины – это складки брюшины, переходящие с брюшной стенки на орган или с органа на орган. Интраперитонеальное положение - орган со свех сторон облегает брюшина (тонкая к-ка, кроме 12-ти перстной); мезоперитонеальное положение - орган покрыт брюшиной с 3-х сторон (печень); экстраперитонеальное положение - орган покрыт брюшиной только спереди (почки). Сальник – дупликатура брюшины с жировой клетчаткой между листками.
Кверху от пупка брюшина с передней брюшной стенки и диафрагмы переходит на верхнюю поверхность печени в виде серповидной связки lig falciforme hepatic (в сагиттальной плоскости) и венечной связки lig coronarium (во фронтальной плоскости), которая по краям печени образует треугольные связки lig triangulare dextrum et sinistrum. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю (висцеральную) и идёт к воротам печени, а затем к малой кривизне желудка, образуя малый сальник. От висцеральной поверхности правой доли печени к правой почке идёт lig hepatorenale.
Малый сальник omentum minus состоит из 3-х связок. Левая – lig phrenicogastricum идёт от диафрагмы к кардии, между листками связки жировая клетчатка. Средняя - lig hepatogastricum идёт от ворот печени к малой кривизне желудка, между листками связки a gastrica sinistra, анастомоз правой и левой желудочных артерий, ветви n vagus. Правая - lig hepatoduodenale идёт от ворот печени к duodenum. Между листками связки проходят: справа общий желчный проток, слева общая печёночная артерия, сзади и между этими образованиями воротная вена, а также желудочно-двенадцатиперстная артерия, собственная печёночная артерия, правая артерия желудка, лимфатические сосуды, узлы и нервы.
На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся, один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю, на большой кривизне листки снова сходятся, идут к поперечной ободочной кишке в виде lig gastrocolicum и затем спускаются свободно до таза, образуя переднюю пластину большого сальника omentum majus. Затем листки на уровне лобковых костей заворачиваются обратно вверх, образуя заднюю пластину большого сальника. Задние 2 листка большого сальника охватывают поперечную ободочную кишку, образуя её брыжейку, затем идут к задней стенке брюшной полости, где вновь расходятся на 2 листка. Один листок идёт кверху, покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы (образуя при этом заднюю поверхность сальниковой сумки) и уходит на диафрагму. Другой листок идёт вниз и выстилает заднюю стенку нижнего этажа брюшной полости, покрывая горизонтальную часть duodenum, восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеально), тонкую кишку (интроперитонеально, есть брыжейка), слепую кишку с аппендиксом (интроперитонеально, есть брыжейка), сигмовидную кишку (интроперитонеально, есть брыжейка), нижние части почек (экстраперитонеально). После этого брюшина спускается в малый таз, покрывая прямую кишку, мочевой пузырь, матку с придатками, после чего переходит на переднюю брюшную стенку.
Брюшная полость условно делится на верхний и нижний этажи, границей между которыми является поперечная ободочная кишка с брыжейкой.
В верхнем этаже: печень, желудок, селезёнка, верхняя половина duodenum, pancreas.
В нижнем этаже: тонкая и толстая кишка.
Верхний этаж брюшной полости (4 сообщающиеся сумки+подпечёночное пространство)
Правая печёночная сумка или правое поддиафрагмальное пространство. Границы: диафрагма; правая доля печени; правая часть венечной связки; правая треугольная связка; серповидная связка. Значение: образование поддиафрагмальных абсцессов (осложнения гнойного аппендицита, холецистита и др.). Сообщение: с правой подвздошной ямкой через правый боковой канал; с подпечёночным пространством.
Левая печёночная сумка. Границы: левая доля печени; диафрагма; правая доля печени; левая часть венечной связки; левая треугольная связка; серповидная связка.
Преджелудочная сумка. Границы: малый сальник и желудок; диафрагма, левая доля печени и передняя брюшная стенка; серповидная и круглая связки печени. Латеральный отдел сумки, содержащий селезёнку, называется слепым мешком селезёнки, который ограничен lig phrenicolienale, lig gastrolienale, диафрагмой, lig phrenicocolicum. Сумки (2) и (3) сообщаются и вместе представляют левое поддиафрагмальное пространство, абсцессы которого могут распространяться в нижний этаж брюшной полости и в слепой мешок селезёнки. В отличие от правого поддиафрагмального пространства, левое не сообщается с левым боковым каналом.
Подпечёночное пространство расположено между нижней поверхностью правой доли печени и поперечной ободочной кишкой с брыжейкой. Здесь часто образуются абсцессы вследствие прободения язвы duodenum или гнойного холецистита. Часть этого пространства у заднего края печени справа у позвоночника – печёночно-почечное углубление – наименее доступный участок.
Сальниковая сумка или малый брюшинный мешок – щелевидная полость позади желудка. Стенки: передняя – малый сальник, желудок и lig gastrocolicum; задняя – париетальная брюшина, покрывающая пжж, брюшную аорту и нижнюю полую вену; верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма; нижняя – mesocolon transversum; левая – селезёнка, ligg gastrolienale et phrenicolienale; справа – преддверие сальниковой сумки. Полость сумки сообщается с общей полостью брюшины посредством foramen epiploicum, которое ограничено: сверху - хвостатой долей печени, спереди - lig hepatoduodenale, снизу - начальной частью duodenum, сзади - листком брюшины покрывающим нижнюю полую вену и lig hepatorenale. Предверие vestibulum bursae omentalis - часть сальниковой сумки, прилежащей к сальниковому отверстию и ограниченная хвостатой долей печени сверху, duodenum и головкой pancreas снизу, париетальной брюшиной покрывающей нижнюю полую вену сзади. В сальниковой сумке могут формироваться гнойные процессы вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний пжж и др.