Верхняя наружная: рёберные дуги и мечевидный отросток спереди; нижние края 12-х рёбер и остистый отросток T12 сзади.
Нижняя наружная: гребни подвздошных костей, паховая связка, лобковый симфиз.
Верхняя внутренняя: диафрагма.
Нижняя внутренняя: linea terminalis (плоскость, соответствующая линии входа в таз).
Стенки живота: переднебоковая и задняя (поясничная). Граница: от конца 11 ребра до бугорка на гребне подвздошной кости.
Полость живота: брюшная полость (или полость брюшины), забрюшинное пространство.
Рельеф прямой мышцы широко используется при проведении параректального и трансректального разрезов передней брюшной стенки
Апоневроз наружной косой мышцы перекидывается с верхней передней подвздошной ости к лобковому бугорку и образует паховую связку, которая не вполне совпадает с паховой складкой
Паховая складка – ориентир при паховых и бедренных грыжах
В нижних отделах переднебок. стенки над пах. складкой видны ветви vv epigastricae superficiales
Два важных костных ориентира на crista iliaca: верхняя задняя подвздошная ость и ость Пирогова
Поясничный ромб Михаэлиса. Границы: задние отделы подвздошных гребней и верхневнутренние края больших ягодичных мышц – снизу; внутренние края начальных отделов широчайших мм спины – сверху.
Поясничный треугольник Пти – слабое место, где может образовываться поясничная грыжа. Границы: подвздошный гребень, задний край наружной косой мышцы, широчайшая мышца спины. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота.
Поясничный четырёхугольник или пространство Грюнфельта-Лесгафта - слабое место, где может образовываться поясничная грыжа и через которое могут выходить гнойники. Границы: 12-е ребро, m serratus inferior posterior, m obliguus internus abdominis, m erector spinae. Дно четырёхугольника образовано апоневрозом m transverses abdominis, в котором есть отверстие, в норме пропускающее avn. Снаружи четырёхугольник прикрых m latisimus dorsi.
См. рисунки
См. рисунок «Области живота»
Кожа тонкая, подвижная, имеет большую способность к растяжению.
П.к. хорошо выражена, в области пупка отсутствует.
Поверхностная фасция имеет поверхностный и глубокий листки. Поверхностный свободно переходит на бедро. Глубокий листок или «томсонова фасция» начинается на уровне пупка, идёт вниз, прикрепляется к паховым связкам и над лобковым симфизом переходит на соседние органы (промежность, член, мошонку). Гнойник между листками фасции может спуститься на бедро. Гнойник под глубоким листком – задерживается над паховой связкой.
A epigastrica superficialis отходит от a femoralis под паховой связкой и идёт к пупку. Артерия имеет значение при микрохирургических платических операциях.
A circumflexa ilium superficialis отходит от a femoralis, идёт вдоль паховой связки вверх к spina iliaca anterior superior
Aa pudendae ext отходят от a femoralis в области hiatus saphenus
Подкожные вены развиты лучше артерий и образуют сети (особенно в области пупка) и анастомозы. Кава-кавальный анастомоз: v epigastrica superficialis анастомозирует с v axilaris через vv thoracicae laterals. Порто-кавальный анастомоз: поверхностные вены в области пупка анастомозируют с vv epigastricae superior et inferior et vv paraumbilicales, которые впадают в воротную вену.
Поверхностные лимфатические сосуды идут по ходу вен к паховым, подмышечным, задним межрёберным и поясничным л/у
См. рисунок анастомозов
Rami cutanei abdominals laterals et anteriores – ветви 7-12 межрёберных нервов
N iliohypogastricus из поясничного сплетения проходит над паховой связкой
N ilioinguinalis идёт в паховом канале над семенным канатиком, выходит через наружное отверстие пахового канала
Мышцы
Наружная косая мышца идёт от нижних восьми рёбер к гребню подвздошной кости. Направление волокон сверху вниз и снаружи кнутри. Мышечные пучки переходят в сухожильные на 1.5-2 см кнаружи от наружного края прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза, натягиваясь между передней верхней подвздошной ости и tuberculum pubicum, образует паховую связку. Спереди апоневроз участвует в образовании белой линии и влагалища прямой мышцы.
Внутренняя косая мышца. Направление волокон сверху вниз и снаружи внутрь. Часть волокон мышцы идет вдоль паховой связки, образуя m cremaster. Апоневроз участвует в образовании влагалища прямой мышцы. Между наружной и внутренней косыми мышцами тонкая фасция и рыхлая клетчатка, в которой в паховой области лежат n iliounguinalis et n iliohypogastricus.
Поперечная мышца отделена от внутренней косой фасцией и слоем рыхлой клетчатки. Апоневроз участвует в образовании белой линии и влагалища прямой мышцы. Место перехода мышечной части в сухожильную – linea semilunaris deu linea Spigeli, которая тянется от паховой связки до грудины. Между поперечной и внутренней косой мышцами в слое рыхлой клетчатки проходят глубокие сосуды и нервы.
Прямая мышца. Внизу спереди подкрепляется пирамидальными мышцами. Выше пупка мышца прерывается 3-6 сухожильными перемычками, в которых идут сосуды и нервы. Строение влагалища прямой мышцы в верхней половине живота до линии, проходящей на 2-5 см ниже пупка: передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок апоневроза внутренней косой; задняя стенка – глубокий листок апоневроза внутренней косой, апоневроз поперечной мышцы. На 2-5 см ниже пупка апоневрозы всех 3-х мышц образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Место обрыва задней апоневротической стенки называется linea arcuata. Ниже этой линии задняя стенка влагалища прямой мышцы представлена только поперечной фасцией.
Внутрибрюшная фасция fascia endoabdominalis выстилает стенку живота изнутри, часть её, прилежащая к поперечной мышце – fascia transversalis. Значение фасции: а) участие в образовании межфасциальных щелей, в которых скапливаются и распространяются гнойники; б) входит в состав оболочек грыжевого мешка. Поперечная фасция закрывает вход в медиальную и латеральную глубокие паховые отверстия (паховые ямки), при её истончении могут образовываться грыжи.
Между поперечной фасцией и брюшиной предбрюшная клетчатка, переходящая сзади в забрюшинную клетчатку.
Париетальная брюшина плотно спаяна с белой линией, на остальном протяжении рыхло связана с поперечной фасцией.
Складки брюшины:
а) plica umbilicalis mediana между верхушкой мочевого пузыря и пупком над заросшим urachus;
б) plica umbilicalis medialis над облетерированными пупочными артериями;
в) plica umbilicalis lateralis над нижними надчревными сосудами;
г) складка, идущая вверх от пупка к левой сагиттальной борозде печени – lig teres hepatic; в складке лежат v umbilikalis et vv paraumbilicales.
Ямки между складками брюшины:
а) fossa supravesicalis над мочевым пузырём между plica umbilicalis mediana и plica umbilicalis medialis, проецируется над лобковым симфизом;
б) fossa inguinalis medialis между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis, проецируется кнаружи от лобкового бугорка;
в) fossa inguinalis lateralis кнаружи от plica umbilicalis lateralis, проецируется на 1,5-2 см выше паховой связки кнаружи от её середины
Слабое место – участок стенки живота, плохо противостоящий внутрибрюшному давлению и являющийся типичным местом выхода грыж.
Паховый треугольник. Границы: паховая связка; наружный край прямой мышцы; условный перпендикуляр от границы наружной и средней части паховой связки к прямой мышце. В пределах треугольника выделяют паховый промежуток - пространство между паховой связкой и свободными краями внутренней косой и поперечной мышц (щелевидной, округлой, овальной, треугольной форм).
Белая линия живота (включая пупок). По существу белая линия - это фасциальный узел – место соединения сухожильных пучков всех широких мышц живота обеих сторон. Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза: выше пупка она широкая и тонкая, ниже пупка – узкая и толстая. Содержимым грыж белой линии часто является сальник. Белая линия широко используется для оперативных доступов к органам брюшной полости. Пупок – наиболее слабый участок белой линии. Брюшная стенка в области пупка: кожа; рубцовая ткань; пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции); брюшина, сращённая с пупочной фасцией. Содержимым пупочных грыж часто является сальник. Пупочный канатик в период внутриутробного развития содержит 2 aa umbilicalis, 1 v umbilicalis et urachus. После отпадения пуповины v umbilicalis, идущая к печени в составе lig tered hepatic и впадающая в левую ветвь воротной вены, облитерируется лишь в начальном отделе. Катетеризацию необлитерированной её части используют для изучения портальной гемодинамики, портогепатографии, для введения ЛС, растворов, плазмы.
Паховый канал - это клетчаточная щель между паховой связкой и широкими мышцами живота, непосредственное продолжение пахового промежутка. Расположен над паховой связкой, идёт косо сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперёд.
У женщин в паховом канале лежит lig teres uteri, n ilipinguinalis и ramus genitalis n geniofemoralis. Содержимое пахового канала у мужчин – см. семенной канатик.
Стенки: передняя – апоневроз наружной косой мышцы; задняя – поперечная фасция; верхняя – нижние края внутренней косой и поперечной мышц; нижняя – паховая связка. Поперечная фасция прикрывает сзади паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пах. канала.
Наружное отверстие пахового канала (поверхностное паховое кольцо): образовано расхождением волокон апоневроза наружной косой мышцы на две ножки, из которых одна crus laterale прикрепляется к лобковому бугорку, а другая crus mediale - к лобковому симфизу. Проекция кольца – сразу над tuberculum pubicum.
Внутреннее отверстие пахового канала (глубокое паховое кольцо): при ослаблении поперечной фасции любая из ямок может стать внутренним отверстием для паховой грыжи. При этом в поперечную фасцию втягивается брюшина и формируется грыжевой мешок. Поперечная фасция от краёв глубокого кольца продолжается на семенной канатик, образуя оболочку, окружающую его вместе с яичком fascia spermatica interna.
При врождённой паховой грыже влагалищный отросток брюшины не облитерируется и может стать грыжевым мешком. При этом семенной канатик и яичко при образовании грыжи оказываются внутри грыжевого мешка.
При формировании косой приобретённой паховой грыжи идёт выпячивание брюшины через латеральную паховую ямку (N.B. – влагалищный отросток брюшины заросший), грыжевой мешок проходит через оба кольца пахового канала и располагается внутри семенного канатика, будучи покрыт fascia spermatica externa, fascia spermatica interna и m cremaster. Грыжевой мешок легко отделяется от семенного канатика, яичко вне грыжевого мешка в собственной влагалищной оболочке. Шейку грыжевого мешка мозно перевязать без опасения повредить семявыносящий проток. Av epigastricae inferiores находятся медиальнее шейки грыжевого мешка (различие с прямой грыжей).
Если грыжевой мешок проникает через медиальную паховую ямку, формируется прямая паховая грыжа. Она не проходит паховый канал, не спускается в мошонку, выходит сразу через наружное кольцо в проекции медиальной паховой ямки, av epigastricae inferiors лежат кнаружи от шейки грыжевого мешка.