2.Инфаркт миокарда.имеет значение снижение потребности сердца в кислороде, перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка миокарда, антиаритмическое действие).
3.Сердечные аритмии.
4.Артериальная гипертензия.Пропранолол уменьшает сердечный выброс. Однако обычно при однократном применении пропранолола артериальное давление снижается незна¬чительно, так как, блокируя β 2-адренорецепторы кровеносных сосу¬дов, пропранолол вызывает сужение сосудов и повышение общего периферического сопротивления.
При систематическом назначении пропранолола в течение 1-2 нед сужение сосудов сменяется их расширением и артериальное давление существенно снижается. Расширение сосудов объясняют:
1)восстановлением барорецепторного депрессорного рефлекса (ослаблен у больных гипертонической болезнью),
2)угнетением центральных симпатических влияний на сердце и сосуды,
3)угнетающим влиянием пропранолола на секрецию ренина (блок β 1 -адренорецепторов),
4)блокадой пресинаптических β 2-адренорецепторов (уменьша¬ется выделение норадреналина симпатическими волокнами).
Пропранолол применяют также при:
- тиреотоксикозе (симптоматическая терапия), - для профилактики мигрени (предупреждает расширение и пуль¬сацию сосудов головного мозга),
- для ослабления абстиненции после приема алкоголя.
Побочные эффекты пропранолола:
•сухость глаз,
•ощущение похолодания конечностей (сужение периферичес¬ких сосудов),
•повышение тонуса бронхов (у больных бронхиальной астмой может развиться бронхоспазм),
•повышение тонуса миометрия,
•гипогликемия (устранение гипергликемического действия ад¬реналина, связанного с активацией β 2-адренорецепторов); пропра-нолол усиливает действие гипогликемических средств. Пропранололу свойствен выраженный синдром отмены: при рез¬ком прекращении приема препарата возможно обострение коро¬нарной недостаточности, артериальной гипертензии. Пропранолол противопоказан при сердечной недостаточности, нарушении атриовентрикулярной проводимости, спазмах перифе¬рических сосудов, бронхиальной астме, беременности. Пропрано¬лол усиливает действие гипогликемических средств, применяемых при сахарном диабете.
Тимолол применяют при открытоугольной глаукоме в виде глазных капель Тимолол 1) блокирует β 2 -адренорецепторы эпителия ресничного тела и уменьшает секрецию
внут¬риглазной жидкости; 2) в связи с блокадой β 2-адренорецепторов кровеносных сосудов вызывает их сужение и уменьшает фильтра¬цию .
β 1 -Адреноблокаторы(кардиоселективные β-адреноблокаторы)блокируют преимущественно β1адренорецепторы и в меньшей степени β2-адренорецепторы. В связи с блокадой β1адренорецепторов эти вещества угнетают деятельность сердца,снижают секрецию ренина. β1-Адреноблокаторы применяют при стенокардии напряжения,сердечных аритмиях, артериальной гипертензии.
Для кратковременного лечения можно использовать метопролол(беталок),талинолол (корданум),которые действуют 6-8ч и назначаются 3 раза в сутки(выпускают таблетки метопролола с замедлен¬ным высвобождением препарата — таблетки-ретард, которые назна¬чают 1 раз в сутки).
Для систематического длительного лечения рекомендуют применять атенолол, бисопролол (действуют 24 ч),бетаксолол (дей¬ствует около 36 ч).Эти препараты назначают 1 раз в сутки. Атенолол (тенормин), в отличие от пропранолола,—гидрофильное соединение,плохо проникает через ГЭБ>меньше влияет на ЦНС.Атенолол применя¬ют при артериальной гипертензии, в остром периоде инфаркта миокарда,при стабильной стенокардии (стенокардии на¬пряжения), тахиаритмиях, а также для профилактики мигрени.
Атенолол противопоказан при бронхиальной астме, стенокардии Принцметала, выраженной брадикардии, атриовентрикулярном блоке
II—III степени, спастических заболеваниях периферических сосудов.
Так как β 1-адреноблокаторы не обладают абсолютной специфичностью в отношении
β 1-адренорецепторов,их побочные эффекты в целом сходны с побочными эффектами пропранолола. Однако по сравнению с неселективными (неизбирательными) β - адреноблокаторами препараты этой группы:
1)в меньшей степени повышают тонус бронхов (при бронхиальной астме они все же противопоказаны), 2)меньше повышают тонус периферических сосудов,
3)в меньшей степени влияют на уровень сахара в крови.
β-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью — пиндолол (вискен), окспренолол (тразикор) и др. не от¬носятся по сути к β -адреноблокаторам. Эти вещества слабо сти¬мулируют β 1 и β2 -адренорецепторы, т.е. являются частичными агонистами этих рецепторов. Так как частичные агонисты пре¬пятствуют действию полных агонистов, эти вещества ос¬лабляют действие норадреналина и адреналина на β-адренорецепторы. При этом возникают те же эффекты, что и при действии истинных р-адреноблокаторов. Чем сильнее влияние симпатичес¬кой иннервации, тем более выражено блокирующее действие этих препаратов. Наоборот, при низком тонусе симпатической иннер¬вации эти вещества мало эффективны. Практическое значение имеет то, что β -адреноблокаторы с внутренней симпатомимети¬ческой активностью не вызывают чрезмерной брадикардии, в мень¬шей степени, чем неселективные β - адреноблокаторы, повышают тонус бронхов, тонус периферических сосудов и действие гипогликемических средств.
Вопрос 4. ДИКЛОФЕНАК(НПВС-индаметацин,пироксикам;немесулид,мелоксикам,этодолак- ЦОГ2;парацетамол,метамизол,ибупрофен-ЦОГ3)
Фармакодинамика НПВС.производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное про¬тивовоспалительное,
анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Меха¬низм действия связан с угнетением активности ЦОГ-основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты,являющейся предшественником простагландинов. которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.
Фармакокинетика
После приема внутрь всасывается из ЖКТ.Прием пищи замедляет скорость всасывания,степень I абсорбции при этом не меняется. Около 50% активного вещества метаболизируется при "первом прохождении" через печень.
Побочные эффекты Со стороны ПС:возможны тошнота,рвота,анорексия,боли и неприятные ощущения в
эпигастральной области,метеоризм,запор,диарея;в отдельных случаях — эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорации ЖКТ Особые указания
С особой осторожностью применяют при заболеваниях печени,почек, ЖКТ в анамнезе, диспепсических явлениях,бронхиальной астме,артериальной гипертонии, сердечной недостаточности.
Вопрос 5.
Что такое тетурамоподобный эффект?Приведите конкретные примеры препаратов,его вызывающих.
Тетурамоподобный эффект:тетурам-препарат для лечения алкоголизма,который при сочетании с алкоголем, нарушает биохимическую цепочку разложения алкоголя в печени таким образом, что очень токсичный промежуточный продукт распада алкоголя ацетальдегид задерживается в организме намного большее время, чем обычно и в больших концентрациях, чем обычно. При этом развивается реакция организма, которая проявляется сначала покраснением лица, тревогой, сердцебиением, чувством жара, а за тем может последовать резкое повышение или понижение артериального давления и другие нарушения здоровья, которые, особенно при наличии хронических заболеваний или других сбоев в организме, могут давать смерть.Метронидазол,тинидазол,трихомоноцид,цефалоспорины могут вызвать подобные состояния.
Билет 13
Вопрос 1.
Повторные введения одного и того же лекарственного вещества могут приво¬дить к количественному (увеличение или уменьшение) и к качественному изме¬нению фармакологического эффекта.
Кумуляци - накопление в организме фармакологически активного вещества или вызываемых им эффектов.
Если при каждом новом введении лекарственного вещества его концентрация в крови и/или тканях увеличивается по сравнению с предыдущим введением – то это материальной кумуляцией. Накапливаться при повторных введениях могут лекарственные вещества, которые медленно инактивируются и медленно выводятся из организма, а также лекарственные вещества, которые прочно связываются с белками плазмы крови или в тканевых депо,например, некоторые снотворные средства из группы барбитуратов, сердечные гликозиды наперстянки.
Если при повторных введениях лекарственного вещества наблюдается увели-чение эффекта без повышения концентрации вещества в крови и/или тканях – то это функциональной кумуляцией. Такой вид кумуляции имеет место при повторных приемах алкоголя. При развитии алкогольного психоза(белая горячка) у восприимчивых лиц бред и галлюцинации разви¬ваются в то время, когда этиловый спирт уже метаболизировался и не определяется в организме. Однако при этом происходят нарастающие изменения функции ЦНС. Характерна также для ингибиторов МАО.
Привыкание—уменьшение фармакологического эффекта при повторных введениях лекарственного вещества в одной и той же дозе. Может быть обусловлено изменением фармакокинетики лекарственного вещества (уменьшением всасывания, увеличением скорости метаболизма и выведения),а также снижением чувствительности рецепторов.В случае развития привыка¬ния для получения того же фармакологического эффекта необходимо увеличение дозы препарата, что может привести к усилению его побочных эффектов. Поэтому часто делают перерыв в применении данного вещества, а при необходи¬мости продолжения лечения назначают препараты аналогичного действия, но из другой химической группы. При замене одного вещества на другое независимо от его химической структуры может иметь место перекрестное привыка¬ние, если эти вещества взаимодействуют с одним и тем же субстратом(рецептором или ферментом)
Частным случаем привыкания является тахифилаксия—быстрое развитие привыкания при повторных вве¬дениях препарата через короткие промежутки времени (10-15 мин). Хорошо известна тахифилаксия к эфедрину, которая обусловлена истощением запасов НА в окончаниях симпатических нервных волокон. С каждым последу-ющим введением эфедрина количество выделяющегося в синаптическую щель НА уменьшается и гипертензивный эффект препарата после 2-го или 3-го введения снижается.
Другим частным случаем привыкания является митридатизм — постепен¬ное развитие нечувствительности к действию лекарственных средств и ядов, воз-никающее при длительном их применении вначале в очень малых, а затем в воз-растающих дозах.
При повторном приеме некоторых веществ, вызывающих чрезвычайно при¬ятные ощущения (эйфорию),у предрасположенных лиц развивается лекарственная зависимость. Лекарственная зависимость — настоятельная потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного лекарственного вещества или группы веществ. Различают психическую и физическую лекарственную зависимость.
Психическая лекарственная зависимость характеризуется резким ухудшением настроения и эмоциональным дискомфортом, ощущением усталости при лишении препарата.
Физическая лекарственная зависимость характеризуется не только эмоциональным дискомфортом, но и возникновением синдрома абстиненции.
Использование веществ с целью получения одурманивающего действия называется токсикоманией.
Вопрос 2.
Антипсихотические средства (нейролептики) а)производные фенотиазина: алифатические-хлорпромазин(аминазин),левомепромазин;
пиперидиновые–тиоридазин(сонапакс),перициазин(неулептил); пиперазиновые–перфеназин(этаперазин),флуфеназин(модитен),трифлуоперазин (трифтазин); б)производные тиоксантена – хлорпротиксен, флупентиксол; в)производные бутирофенона – галоперидол, дроперидол;
г)производные других групп (атипичные) – клозапин,оланзепин,рисперидон, сульпирид.
Анксиолитические
Классификация анксиолитиков: а)бензодиазепины:
ночные:●диазепам(реланиум),нитразепам(радедорм),феназепам и т.д.; дневные●медазепам(рудотель),тофизепам(грандаксин),клобазан (фризиум); б)представители разных химических групп:
•производное азаспирона–буспирона гидрохлорид-агонист серотониновых рецепторов
•циклопирролоны–зопиклон (имован),
•имидазопиридины–золпидем (ивадал); в)антагонист бензодиазепинов – флумазенил.
Седативно-гипнотические средства а) седативные средства:
●фитопрепараты-валерианы,пустырника,мелиссы;
●комбинированные препараты–корвалол, валокардин, седалгин; б) снотворные средства:
●1-го поколения: барбитураты–основные представители (фенобарбитал,амобарбитал);
●2-ого поколения:бензодиазепины с выраженным снотворным эффектом:
•короткого действия-триазолам, мидазолам;
•средней-флунитразепам, алпразолам*;
•длительного-нитразепам*,феназепам, флуразепам;
●3-его поколения: циклопирролоны – зопиклон* (имован); имидазопиридины – золпидем*(ивадал); в)препараты разных фармакологических классов, обладающие седативно-снотворным эффектом:
●алифатическое соединение-хлоралгидрат.
●антигистаминные средства–дифенгидрамин (димедрол),прометазин (супрастин).
●препараты,применяемые при нарушении биоритмов (смена часовых поясов) –
мелатонин(мелаксен). ●антидепрессанты–амитриптилин,миансерин
Противопаркинсонические А)Вещества,активирующие дофаминергические влияния (леводопа, карбидопа, мадопар, бромокриптин*, селегилин*, ропинирол, энтакапон);
Б)Вещества,угнетающие глутаматергические влияния (мидантан); В)Вещества, угнетающие холинергические влияния (циклодол,амизил,тропацин).
Антидепрессанты(тимоаналептики)
А.Ингибиторы обратного захвата (re-uptake) моноаминов
а)ингибиторы норадреналина и серотонина(трициклические антидепрессанты): имизин,амитриптилин.
б)селективные ингибиторы re-uptake серотонина:флуоксетин,сертралин селективные НА:мапротилин.
в)атипичные антидепрессанты:тразадон,миансерин,тианептин. Б.Ингибиторы МАО:селективные,неселективные.
а)ингибиторы МАО неизбирательного действия–ниаламид,трансамин; б)ингибиторы МАО избирательного действия–моклобемид.
В.Фитопрепараты с антидепрессантной активностью:трава зверобоя(негрустин), гиперицин.
Нормотимические(антиманические)средства а)соли лития-лития карбонат,лития оксибат;
б)антиконвульсанты-карбамазепин,вальпроат натрия; в)антипсихотические средства и бензодиазепины
Ноотропные средства(нейрометаболические стимуляторы,нейропротекторы) а)улучшающие преимущественно обменные процессы–пирацетам(ноотропил), пантогам,церебролизин; б)улучшающие преимущественно мозговой кровоток–винпоцетин(кавинтон), нимодипин,циннаризин.
в)активаторы центральных холинергических процессов–донепезила гидрохлорид,ривастигмин.
Психостимулирующие средства и актопротекторы
1.Психостимуляторы а)метилксантины–кофеин;
б)арилалкиламины–метилфенидат(меридил),мезокарб,амфетамин(фенамин). 2.Актопротекторы-бемитил.
Тонизирующие средства Основные группы препаратов, механизмы действия, фармакологические эффекты.
а)тонизирующие средства и адаптагены;
nфитопрепараты-настойка женьшеня,настойка лимонника,экстракт элеутерококка жидкий,экстракт родиолы жидкий;
nпрепараты животного происхождения–пантокрин,рантарин;
Аналептические средства Основные аналептики:никетамид,бемегрид,этимизол,кофеин бензоат натрия,камфора.
Вопрос 3. АМИНОГЛИКОЗИДЫ
В основе молекулы аминогликозидов лежит циклический спирт-аминоциклитол,к которому присоединены аминосахара.Группа аминогликозидов представлена природными и полусинтетическими препаратами,которые принято классифицировать по поколениям: 1.Аминогликозиды I поколения: стрептомицин, неомицин, канамицин.
2.Аминогликозиды II поколения: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин. 3.Аминогликозиды III поколения: амикацин.
Все аминогликозиды близки по своим свойствам и различаются, главным об-разом, по активности, спектру действия, выраженности побочных эффектов и устойчивости микроорганизмов.
К общим свойствам аминогликозидов относятся следующие:
1)способность нарушать синтез белка в микробной клетке. Аминогликозиды связываются с 30Sсубъединицей рибосом бактериальной клетки, что нарушает движение рибосомы по нити матричной РНК. Аминогликозиды также нарушают процессы считывания кода мРНК, что приводит к синтезу функционально неак-тивных белков; 2)способность нарушать проницаемость цитоплазматической мембраны мик-роорганизмов; 3)бактерицидный тип действия;
4)потенцирование антибактериального действия пенициллинов и цефалоспоринов; 5)широкий спектр антибактериального действия с преимущественным влиянием на грамфлору;
6)высокая токсичность для человека, которая выражается в специфическом повреждении почек (нефротоксический эффект), слухового и вестибулярного аппарата (ототоксический эффект), угнетении нервно-мышечной передачи, про-являющимся ослаблением дыхания, снижением мышечного тонуса и двигатель¬ной функции; 7)сходные фармакокинетические свойства — аминогликозиды практически не всасываются из
желудочно-кишечного тракта (высокогидрофильны), пло¬хо проходят через гистагематические барьеры, практически не метаболизиру-ются и выводятся почками в неизмененном виде, создавая в моче высокие концентрации.
К аминогликозидам не чувствительны анаэробы, спирохеты и простейшие. Применяют аминогликозиды при инфекциях различной локализации, вызван¬ных
грамотрицательными микроорганизмами, при синегнойной инфекции, а так¬же при туберкулезе, чуме, туляремии, бруцеллезе.
Аминогликозиды I поколения в настоящее время применяются ограниченно в связи с быстрым развитием устойчивости микрофлоры и высокой токсич¬ностью.
Стрептомицин применяется для лечения туберкулеза и терапии ряда особо опасных инфекций (чума,туляремия) в комбинации с тетрациклином. Вводят препарат чаще всего внутримышечно. Оказывает выраженное ототоксическое действие.
Неомицин является самым ототоксичным аминогликозидом. Применяет¬ся внутрь для санации кишечника при подготовке к операциям на желудочно-кишечном тракте (неомицин не всасывается в кишечнике) и местно для лечения гнойных поражений кожи (пиодермии, инфицированные экземы и др.). Наруж¬но неомицин иногда используют с глюкокортикостероидами (входит в состав комбинированных мазей Локакартен-Н, Синалар-Н и др.). Для парентерального введения препарат не используют в связи с высокой токсичностью.
Канамицин применяется внутрь по тем же показаниям, что и неомицин, и парентерально для лечения туберкулеза.