Аминогликозиды II поколения высокоактивны в отношении синегнойной па¬лочки и ряда других микроорганизмов, устойчивых к препаратам I поколения и антибиотикам других групп. К препаратам этого поколения медленнее развива¬ется устойчивость.
Основным представителем аминогликозидов II поколения является гента-мицин. Препарат применяется, главным образом, при тяжелых инфекциях (сепсисе, пневмонии, эндокардите, инфекциях мочевыводящих путей и др.), вызванных грамотрицательными бактериями, устойчивыми к другим антибио¬тикам. Вводят препарат внутримышечно и внутривенно. Гентамицин использу¬ют также местно при лечении инфицированных ран и ожогов. При применении гентамицина возникают побочные эффекты, типичные для аминогликозидов. Тобрамицин и сизомицин аналогичны по своим свойствам гентамицину.
К аминогликозидам III поколения относится амикацин. В отличие от гента¬мицина амикацин действует на многие штаммы грамотрицательных бактерий, резистентных к аминогликозидам II поколения, поскольку он не инактивируется бактериальными ферментами. Применяется препарат для лечения наиболее тя¬желых инфекций, вызванных множественно устойчивой микрофлорой. Вводится внутримышечно и внутривенно.
При парентеральном применении аминогликозидов необходим систематический контроль за функцией почек, состоянием слуха и вестибулярной системы. Аминогликозиды противопоказаны при заболеваниях почек и слухового нерва, беременности, миастении.
Вопрос 4.
ЛЕВОТИРОКСИН НАТРИЙ (Levothyroxine sodium) Синонимы: L-Тироксин,Эутирокс. Фармакологическое действие. Стимулирует рост и развитие, повышает потребность тканей в кислороде, стимулирует метаболизм белков, жиров и углеводов, повышает функциональную активность сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Показания к применению. Первичный и вторичный гипотиреоз, комплексное лечение болезни Грейвса, эутиреоидной гиперплазии щитовидной железы, профилактика рецидивов после оперативного лечения узловых и злокачественных новообразований щитовидной железы, кретинизм.
Способ применения и дозы. Дозы подбираются индивидуально в зависимости от показаний. Лечение начинают с малых доз — 12,5—25 мкг в сутки. Средняя суточная доза — 25—200 мкг. Побочное действие. При передозировке признаки гипертиреоза, ухудшение течения ИБС,СД,болезни Аддисона,редко — нарушения ритма сердца, понос, рвота, бессонница. Противопоказания. Абсолютными Противопоказаниями для применения препарата для дифференциально-диагностического теста являются острый инфаркт миокарда, острый миокардит, нелеченая болезнь Аддисона, тяжелые нарушения ритма сердца, тяжелый гипертиреоз.
Вопрос5. Оцените рациональность комбинации: амлодипин +изосорбида мононитрат. Ответ обоснуйте.
- Оба препарата направлены на расширение сосудов, однако нитрат влияет более на преднагрузку, а антогонист кальция - на постнагрузку, но в целом эффекты одинаковы, применяются равносильно при гипертензии и ИБС, поэтому нет смысла их принимать вместе. Усиливает действие антагонистов Са.
Билет 14
Вопрос 1.
Практически все лекарственные средства в терапевтических до¬зах одновременно с желаемым, полезным действием оказывают не¬желательное, а иногда и опасное действие. Нежелательное действие лекарственных веществ при, их применении в терапевтических до¬зах называют побочным действием. Различают побочные эффекты неаллергической и аллергической природы. Неаллергические побочные эффекты специфичны для каждого лекарственного вещества, усиливаются при увеличении дозы и ус¬траняются специфическими антагонистами. Аллергические реакции сходны для всех лекарственных средств, мало зависят от дозы (могут возникать при малых дозах), ослабля¬ются противоаллергическими средствами.
По тяжести течения аллергические реакции делят на легкие (кож¬ный зуд, крапивница), средней тяжести (отек Квинке, сывороточ¬ная болезнь) и тяжелые (анафилактический шок).
Особыми видами побочного действия являются нарушения раз¬вития эмбриона или плода при назначении лекарственных средств беременным женщинам. Некоторые лекарственные средства при назначении в первые 12 нед беременности способны вызывать на¬рушения развития эмбриона, которые проявляются затем в форме врожденных уродств - тератогенное действие.
Нежелательное дей¬ствие на эмбрион, не приводящее к развитию уродств, обозначают как эмбриотоксическое действие. В более поздние сроки беремен¬ности возможно неблагоприятное влияние на плод — фетотоксическое действие.
При дозах, превышающих терапевтические дозы (токсические дозы), неблагоприятное действие лекарственных веществ обозна¬чают как токсическое действие. Это могут быть тяжелые наруше¬ния функции почек, печени, системы крови, ЦНС, пищеварения.
2. Противомалярийные средства
1. Классификация противомалярийных средств:
1.1 Гематошизотропные средства(влияют на эритроцитарные шизонтылечение):мефлохин,хлорохин (хингамин,делагил),гидроксихлорохин (плаквенил)хинин,пириметамин (хлоридин)+сульфадоксин,пириметамин + дапсон (малоприм). 1.2. Гистошизотропные средства:
а)влияющие на преэритроцитарные(первичные тканевые-личная профилактика)формы:пириметамин,прогуанил(бигумаль); б)влияющие на параэритроцитарные(вторичные тканевые)формы:примахин.
1.3.Гамонтотропные средства(влияют на половые формы-общественная профилактика): а)гамонтоцидные–гидроксихлорохин(плаквенил),примахин; б)гамонтостатические–пириметамин(споронтоцидное действие).
3. α-Адреноблокаторы (блокирующие преимущественно α-адренорецепторы):
а) селективные альфа1-адреноблокаторы - доксазозин*, празозин,тамсулозин (α1А – антагонист); б) селективные α2-адреноблокаторы - иохимбин; в) неселективные α1- и α2-адреноблокаторы - фентоламин,вазобрал,ницерголин.
а1-Адренорецепторы:
1.расширение зрачков глаз (сокращение радиальной мышцы радужки);
2.сужение кровеносных сосудов;
3.сокращения миометрия;
4.эякуляция.
а2-Адренорецепторы (внесинаптические): 1. сужение кровеносных сосудов. 2.снижение ренина,липолиза,гликогенолиза
3.Снижение секреции гормонов ЩЖ,инсулина
4.Повышение выброса гистамина из тучных клеток.
а-Адреноблокаторы К α1-адреноблокаторам относятся празозин (минипресс, польпрессин), теразозин (корнам),
доксазозин (тонокардин). Расширяют артериальные и венозные сосуды; снижают артериальное давление. Расслабляют гладкие мышцы шейки мочевого пузыря, простаты и простатической части уретры. Препараты назначают внутрь. Пра¬зозин действует 6 ч, теразозин и доксазозин — 18—24 ч.
При применении препаратов возможны умеренная рефлектор¬ная тахикардия, ортостатическая гипотензия, заложенность носа, периферические отеки, учащенное мочеиспускание. α1-Адреноблокаторы применяют при артериальной гипертензии.
Кроме того, они эффективны при задержке мочеиспускания, связанной с доброкачественной гиперплазией предстательной же¬лезы. В этом случае более целесообразно применять тамсулозин (ом-ник). Препарат блокирует в основном а1А-адренорецепторы и в связи с этим избирательно расслабляет гладкие мышцы шейки мочевого пузыря, простаты и простатической части уретры; артериальное давление существенно не изменяется.
α2-Адреноблокатор йохимбин - В связи с бло¬кадой пресинаптических а2-адренорецепторов в ЦНС оказывает цен¬тральное стимулирующее действие, в частности, способствует повышению полового влечения. В результате блокады периферичес¬ких а2-адренорецепторов расширяет кровеносные сосуды, увеличи¬вает кровенаполнение кавернозных тел и улучшает эрекцию. Применяют при импотенции внутрь 1-3 раза в день.
Побочные эффекты йохимбина: повышенная возбудимость, тремор, некоторое снижение артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, диарея. α1α2-Адреноблокатор фентоламин блокирует постсинаптические α1-адренорецепторы и внесинаптические α2-адренорецепторы. Фен¬толамин снижает стимулирующее влияние
симпатической иннер¬вации и циркулирующих в крови адреналина и норадреналина на кровеносные сосуды.
В то же время фентоламин блокирует пресинаптические а2-адренорецепторы адренергических окончаний и увеличивает высвобождение норадреналина. Это ограничивает сосудорасширяющее действие фентоламина.Фентоламин оказывает выраженное гипотензивное действие при феохромоцитоме Кроме того,фентоламин применяют при спазмах периферических сосудов(болезнь
Рейно,облитерирующий эндартериит).
Побочные эффекты фентоламина:выраженная тахикардия,головокружение,заложенность носа (набухание слизистой оболочки носа вследствие расширения сосудов), повышение секреции слюнных желез и желез желудка, диарея
4. MORPHINE (МОРФИН)
Фармакологическое действие. Агонист опиоидных рецепторов. Оказывает выраженное анальгетическое действие. Понижая возбудимость болевых центров, оказывает противошоковое действие. В высоких дозах вызывает снотвор-ный эффект. Тормозит условные рефлексы, по¬нижает возбудимость кашлевого центра и вызы¬вает возбуждение центра блуждающего нерва, что приводит к появлению брадикардии. Повы¬шает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (в т.ч. бронхов), а также сфинктеров ЖКТ, желчевыводящих путей и мочевого пузы¬ря. Уменьшает секреторную активность в ЖКТ, понижает основной обмен и температуру тела. Угнетает дыхательный центр. Стимулирует вы¬деление АДГ.
Показания. Выраженный болевой синдром при тяжелых заболеваниях и травмах (в т.ч. злока¬чественных новообразованиях, инфаркте мио¬карда), при подготовке к операции и в послео¬перационном периоде, при кашле, не купирую¬щемся противокашлевыми препаратами, при сильной одышке, обусловленной острой сер¬дечно-сосудистой недостаточностью.
Режим дозирования. Индивидуальный. Для приема внутрь разовая доза для взрослых сос¬тавляет 10-100 мг, частота приема 2 раза/сут с интервалом 12ч.
Побочное действие. Тошнота, рвота, угнетение дыхания, брадикардия; запоры. Возможны седативное или возбуждающее действие (особен¬но у пожилых пациентов), делирий, галлюцина¬ции, повышение внутричерепного давления с вероятностью последующего нарушения мозго¬вого кровообращения. Нарушение оттока мочи или усугубление этого состояния при аденоме про¬статы и стенозе уретры.
Противопоказания. Общее сильное истощение, нарушение дыхания вследствие угнетения ды¬хательного центра, сильные боли в животе неяс¬ной этиологии, тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, травма головного мозга, внут¬ричерепная гипертензия, эпилептический ста¬тус, острая алкогольная интоксикация, делирий, детский возраст до 2.5 лет, одновременное лечение ингибиторами МАО.
Особые указания. С осторожностью назначают пациентам старческого возраста. Морфин вы¬зывает выраженную эйфорию, при повторном применении п/к быстро развивается лекар¬ственная зависимость
5. Как изменятся эффекты тубокурарина после введения антихолинэстеразных средств?
- Они снизятся,т.к. эндогенный ацетилхолин вытеснит тубокурарин из рецепторов (конкурентное ингибирование).
Билет 15
1.Фармакокинетика - судьба лек.средств в организме: всасывание, распределение, биотрансформация и экскреция.
Фармакокинетические процессы — всасывание, рас-пределение, депонирование, биотрансформация и выве¬дение - связаны с проникновением ЛВ через биологи¬ческие мембраны (в основном через цитоплазматические мембраны клеток).
Всасывание ЛС представляет собой преодоление лек.средствами липопротеиновой оболочки плазматической мембраны клеток.Различают след.виды транспорта:
-пассивная диффузия - происходит по градиенту концентрации - из зоны с большей концентрацией в зону с меньшей концентрацией, не требует затрат энергии макроэргов.
Активный транспорт - происходит против градиента концентрации (в сторону большей концентрации) с затратой энергии макроэргов и при участии белков-переносчиков. Пиноцитоз - происходит инвагинация клеточной мембраны с образованием вакуоли,которая мигрирует к противоположной стороне мембраны.Таким образом всасываются высокомолекулярные соединения.
После всасывания в кровь или непосредственного введения в кровоток ЛС распределяются в водной фазе организма, включающей кровь,внутри- и внеклеточную жидкости.
Из крови ЛС поступают в органы, преодолевая гистогематические барьеры - капиллярную стенку, гематоэнцефалический, гематоофтальмический и плацентарный барьеры.
Далее ЛС транспортируются к циторецепторам и органам элиминации в форме депо с белками крови.
Элиминация - это удаление лекарственных средств из организма в результате биотрансформации и экскреции.
Механизмы переноса ЛС в организме:
Водная диффузия или фильтрация через поры клеточной мембраны происходит с током воды в зависимости от гидростатического и осмотического давлений.
Эпителиальные покровы (слизистая ЖКТ, полость рта и др.) – проницаемы только для очень малых молекул, таких как Li, метанол.
Капилляры – фильтруются и диффундируют вещества с м.м. 20-30 тысяч.
Капилляры мозга – водных пор не имеют, кроме гипофиза, эпифиза, area postrema, хориоидального сплетения, медиальной возвышенности.
Плацента – водных пор не имеет.
Диффузия в липидах-Основной механизм переноса через клеточную мембрану (эпителий, клетки органов - мишеней).Осуществляется пассивно.Движущая сила – броуновское движение молекул.Основные условия-растворимость в липидах-градиент концентрации.Ограничения – очень низкая растворимость в воде (такие молекулы не образуют общей фазы с водой вне мембраны).Скорость диффузии – описывается уравнением (законом) Фика.
Уравнение Фика: S=А*P*(C1-C2)/T
S–количество перенесённого вещества P–коэффициент диффузии
A–площадь всасывающей поверхности C1-C2–градиент концентрации T–толщина слоя
Активный перенос-происходит против градиента концентрации (в сторону большей концентрации) с затратой энергии макроэргов и при участии белков-переносчиков. Микровезикулярный транспорт (пиноцитоз) - происходит инвагинация клеточной мембраны с образованием вакуоли,которая мигрирует к противоположной стороне мембраны.Таким образом всасываются высокомолекулярные соединения.
Детерминанты переноса ЛС в организме: -Физико -химические свойства ЛС -Структура барьеров -Скорость кровотока
Физико-химические детерминанты переноса ЛС:
-ЛС(электролиты–слабые кислоты или основания),которые могут быть электрически заряженными или незаряженными в зависимости от рН окружающей среды -ЛС электрически незаряженные вне зависимости от рН среды -ЛС с постоянным зарядом вне зависимости от рН среды
Вопрос 2.
Средства,понижающие свертываемость крови 1).Антикоагулянты прямого действия (действуют прямо в крови)- гепарин, низкомолекулярные
гепарины (фраксипарин), натрия цитрат, гирудин, и непрямого действия - неодикумарин, варфарин, аценокумарол (синкумар), фенилин.
2).Ингибиторы агрегатной функции тромбоцитов:
а.угнетающие активность циклооксигеназы - кислота ацетилсалициловая; б.угнетающие фосфодиэстеразу-дипиридамол; в.разного типа действия-сульфинпиразон (антуран),тиклопидин,пентоксифиллин.
3).Тромболитические средства-фибринолизин,стрептокиназа,урокиназа,тканевой активатор плазминогена(ТАП)и его рекомбинантные формы:альтеплаза,дутеплаза,ретеплаза. Антикоагулянты препятствуют образованию фибринных тромбов.
Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания,применяются для консервирования крови,лечения и профилактики тромбоэмболических заболеваний и осложнений.
Антикоагулянты непрямого действия(оральные)являются антагонистами витамина К,и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени Гепарин - оказывает свое действие на факторы свертывания крови только после образования комплекса с эндогенным антикоагулянтом антитромбином III.
Основное действие комплекса гепарин—антитромбин III направлено против тромбина и фактора Ха.
Вопрос 3.Снотворные средства:
●1-го поколения: барбитураты – основные представители (фенобарбитал*, амобарбитал);
●2-ого поколения: бензодиазепины с выраженным снотворным эффектом:
•короткого действия - триазолам*, мидазолам*;
•средней продолжительности действия - флунитразепам*, алпразолам*;
•длительного действия - нитразепам*, феназепам*, флуразепам; ● 3-его поколения: циклопирролоны – зопиклон* (имован); имидазопиридины – золпидем*(ивадал);
Снотворные средства с наркотическим типом действия Барбитураты — высокоэффективные снотворные средства; спо¬собствуют наступлению сна,
предупреждают частые пробуждения, увеличивают общую продолжительность сна. Механизм их снотворного действия связывают с потенцированием тормозного действия ГАМК. Барбитураты повышают чувствительность ГАМКА-рецепто-ров и таким образом активируют Сl -каналы и вызывают гиперпо¬ляризацию мембраны нейронов. Кроме того, барбитураты оказыва¬ют непосредственное угнетающее влияние на проницаемость мембраны нейронов.
Барбитураты существенно нарушают структуру сна: укорачива¬ют периоды быстрого (парадоксального) сна (REM-фазы).
Постоянное применение барбитуратов может привести к нару¬шениям высшей нервной деятельности. Резкое прекращение систематического приема барбитуратов проявляется в виде синдрома отмены (синдрома «отдачи»), при котором длительность быстрого сна чрезмерно увеличивается, что сопровождается ночными кош¬марами. При систематическом применении барбитуратов к ним развивается физическая лекарственная зависимость.
Снотворные средства с ненаркотическим типом действия К этой группе веществ относятся препараты из группы бензодиазепинов, небензодиазепиновые
стимуляторы бензодиазепиновых рецепторов, блокаторы Н1-рецепторов, мелатонин. Бензодиазепины - большая группа веществ, препараты которой используют в качестве снотворных, анксиолитических, противоэпи-лептических, миорелаксирующих средств.
Эти соединения стимулируют в мембранах нейронов ЦНС бензодиазепиновые рецепторы, которые аллостерически связаны с ГАМКА-рецепторами. При стимуляции бензодиазепиновых рецеп¬торов повышается чувствительность ГАМКА-рецепторов к ГАМК (тормозный медиатор). При возбуждении ГАМКА-рецепторов от¬крываются С1-каналы; ионы С1~ входят в нервные клетки, это ве¬дет к гиперполяризации клеточной мембраны. При дей¬ствии бензодиазепинов увеличивается частота открытия С1-каналов. Таким образом, бензодиазепины усиливают процессы торможения в ЦНС.
Фармакологические эффекты бензодиазепинов:
1)анксиолитический (устранение чувства тревоги, страха, на¬пряжения);
2)седативный;
3)снотворный;
4)миорелаксирующий;
5)противосудорожный;
6)амнестический (в высоких дозах бензодиазепины вызывают антероградную амнезию примерно на 6 ч, что может быть исполь¬зовано для премедикации перед хирургическими операциями).