мии с трансформацией асептических форм ДВС в септико-токсические формы.
Кожа, слизистые оболочки. Микротромбирование сосудов кожи приводит к локальным геморрагическим некрозам, локализую щимся на лице, конечностях. Для ДВС характерны петехиальный, ге матомный тип кровоточивости, носовые, десневые кровотечения, кро вотечения из мест инъекций. Такая кровоточивость обусловлена фор мированием неплотных, легко лизирующихся сгустков.
Летальность при острых формах ДВС-синдрома достигает 30–
50%.
Комплексными лабораторными критериями распознавания ДВС-синдрома (по данным В.Г. Лычева) являются:
–тромбоцитопения в сочетании с повышением уровня раство римых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фиб рина и Д-димера (положительные паракоагуляционные тесты);
–гипокоагуляция или разнонаправленные сдвиги коагуляци онных тестов в сочетании с повышением уровня растворимых фибрин мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина и Д-димера (положительные паракоагуляционные тесты);
–гипокоагуляция или разнонаправленные сдвиги коагуляци онных тестов в сочетании с повышение уровня растворимых фибрин мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина и Д-димера (положительные паракоагуляционные тесты) и тромбоцитопенией;
–повышение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина и Д-димера (положитель ные паракоагуляционные тесты) в сочетании с гипофибриногенемией
иснижением уровня антитромбина III.
В терапии ДВС-синдрома необходимо комплексное воздейст вие на причину и ведущие факторы патогенеза: гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические и органные проявления процесса. Она включает:
–противошоковые мероприятия и поддержание на должном уровне объема циркулирующей крови;
–внутривенное капельное введение гепарина и трансфузии свежей нативной или свежезамороженной плазмы;
–введение ингибиторов протеиназ и антибрадикининовых препаратов;
–раннее применение препаратов, улучшающих микроцирку
ляцию;
–замещение убыли эритроцитов и поддержание гематокрита на уровне не ниже 22%;
275
–трансфузии концентратов тромбоцитов (при тяжелой гипо коагуляции и кровотечении) с добавлением контрикала;
–плазмоцитаферез (по показаниям);
–проведение локального гемостаза (при гастродуоденальном кровотечении через фиброскоп);
–восстановление кислотно-основного и электролитного ба
ланса;
–лечение органной патологии (шокового легкого, острой по чечной недостаточности).
XXV. ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТРАВМЕ
(НА ПРИМЕРЕ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ГЛАЗА)
Нарушения функций иммунной системы при травме – наибо лее тяжелая и требующая коррекции форма иммунной патологии, ко торая характеризуется следующими типовыми изменениями:
системным выбросом провоспалительных цитокинов (IL-1
и, IL-6, TNF- и TNF-β, хемокинов и пр.), который индуцирует раз витие острофазного ответа, нейроэндокринных изменений (повышение выброса кортикотропин-рилизинг гормона, адренокортикотропного
гормона, глюкокортикоидов, адреналина, изменение экспрессии адренорецепторов) и других реакций при участии центральной нерв ной системы (лихорадка и др.);
активацией хемотаксиса и эмиграции неспецифических эф фекторных и иммунокомпетентных клеток в зону травматического воспаления, их реакциями, направленными на устранение поврежде ния и регенерацию тканей;
развитием ранней травматической иммунодепресии, связан ной со стрессом, токсемией микробного и тканевого происхождения;
переключением цитокинового профиля с Th1 на Th2 тип, связанным с повышением уровня глюкокортикоидов и катехоламинов.
Перечисленные изменения характерны для механической травмы в целом (вне зависимости от локализации), при этом выражен ность иммунных сдвигов определяется тяжестью повреждения. При ограниченных по объему повреждениях, примером которых может служить ранение глаза, развитие подобных системных реакций не столь очевидно. Тем не менее, несмотря на малый размер поврежде ния, при этой патологии выявлено развитие не только локальных ре акций, но и синдрома вторичной комбинированной иммунной недос-
276
таточности.
Исследованиями последних лет подтверждена иммунная ос нова воспалительного процесса в поврежденном глазу. Феномен им мунной привилегированности глаза обеспечивается рядом неспецифи ческих и специфических защитных механизмов, среди которых глав ная роль принадлежит гематоофтальмическому барьеру. Его повреж дение сопровождается нарушением интраокулярных иммуносупрес сивных механизмов и контактом аутоантигенов глаза с иммунокомпе тентными клетками, что, при отсутствии толерантности, ведет к разви тию аутоиммунных реакций. Избирательная неспособность к разви тию иммунного ответа в передней камере глаза продемонстрирована в многочисленных экспериментах с трансплантацией в нее опухолевых клеток и названа явлением «иммунного отклонения, ассоциированного с передней камерой глаза» («anterior chamber-associated immune deviation», ACAID). К основным факторам, определяющим этот фено мен, относятся:
наличие гематоофтальмического барьера;
отсутствие кровеносных и лимфатических сосудов в непо врежденной роговице;
присутствие высоких уровней TGF- , IL-10, -MSH, вазоак тивного интестинального пептида, CGRP (пептида, связанного с каль цитониновым геном), тромбоспондина-1 во влаге передней камеры глаза;
отсутствие экспрессии MHC II, CD80/CD86 на покоящихся дендритных клетках центральной зоны роговицы, приводящее к ин дукции анергии и толерантности Т-лимфоцитов, связанной с отсутст вием костимулирующих сигналов;
формирование периферической толерантности при участии дендритных клеток, контактировавших с влагой передней камеры, ко торые после антигенной стимуляции мигрируют в периферические
лимфоидные органы, секретируют IL-10 и TGF- , индуцируют образо вание антигенспецифических регуляторных Т-лимфоцитов;
высокая экспрессия Fas-лиганда клетками передней камеры, индуцирующая апоптоз лимфоцитов и других клеток, участвующих в воспалении;
высокий уровень мембранных ингибиторов активации ком
племента.
При «поломке» механизмов иммунной привилегированности глаза, вызванной, в частности, травмой этого органа, возможно разви тие аутоиммунных реакций. При травме глаза (особенно при повреж
277
дении сосудистого тракта в результате проникающего ранения) воз можно развитие симпатической офтальмии, которая характеризуется иммунным воспалением второго нетравмированного глаза вплоть до слепоты и его полной гибели. Осложнение наступает не ранее чем че рез 9–14 дней после травмы, но иногда возникает через много лет. Травма глаза не всегда приводит к аутоиммунному повреждению. Возможность развития последнего зависит от ряда факторов: характе ра травмы, ее тяжести, локализации, степени повреждения увеальных тканей и других, т.е. от первичного пускового фактора, от путей ми грации антигенов и особенностей состояния иммунной системы орга низма. В последние годы благодаря совершенствованию микрохирур гической техники, а также своевременному назначению глюкокорти коидов данный вид осложнений встречается значительно реже.
Другим типовым нарушением функций иммунной системы при проникающем ранении глаза является развитие стрессорной им муносупрессии. Значительная выраженность последней (как в клини ке, так и в эксперименте на животных) связана со стрессорными реак циями вследствие утраты информационно важного органа. Поскольку для стресса как типового патологического процесса характерна четко очерченная временная динамика нейроэндокринных реакций, что в свою очередь может определять характер изменений в иммунной сис теме, в наших исследованиях проанализирована зависимость послед них от срока травматического периода. Установлено, что при иммуни зации крыс стандартным тимузависимым антигеном (эритроциты ба рана подкожно) через 7 ч после нанесения экспериментального ране ния глаза развивалась супрессия антителопродукции в регионарном лимфатическом узле, а при иммунизации на 9-е сутки травматического периода – активация ее. Аналогичные закономерности изменения на правленности иммунного ответа выявлены и при исследовании другой его составляющей – реакции ГЗТ. При введении сенсибилизирующей дозы эритроцитов барана через 7 ч от момента нанесения травмы ре гистрировалась супрессия развития реакции ГЗТ, а при сенсибилиза ции на 9-е сутки – статистически значимая активация. Подобная зави симость выявлена и в других исследованиях – при закрытой травме груди, ожоговой болезни, механическом повреждении кожи и ишемии задних конечностей, раздавливании мягких тканей бедра.
Описанная при травме зависимость изменений иммунного ответа от срока травматической болезни характерна для реакций стресса вообще. Ранний период, во время которого зарегистрирована иммунодепрессия, по времени совпадает со стадией тревоги общего адаптационного синдрома, которая продолжается, по данным Г. Селье,
278
в течение первых 24–48 ч от момента стрессорного воздействия. Позд ний период по времени соответствует стадии резистентности. В этот период нами выявлена стимуляция обеих форм иммунного ответа.
В условиях клиники нами выявлены сходные по направленно сти изменения пролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови в культурах с митогенами (модель in vitro, широко используемая для выяснения механизмов развития иммунного ответа у человека). Установлено, что в ранний травматический период (1–3-и сутки трав мы) у пострадавших с проникающим ранением глаза до начала тера пии развивается выраженная супрессия пролиферативного ответа лимфоцитов на Т-клеточный митоген фитогемагглютинин (ФГА) и в 72-часовых культурах с митогеном лаконоса (PWM, тимусзависимый В-клеточный митоген), что отражает угнетение активации и пролифе рации Т-лимфоцитов в этот период. При повторном обследовании па циентов (12–14-е сутки травмы), несмотря на терапию с включением глюкокортикоидов, уровень пролиферации лимфоцитов в культурах с ФГА и в 72-часовых культурах с PWM повышается.
К типовым изменениям в иммунной системе, выявляемым при проникающем ранении глаза, помимо вышерассмотренных, относятся гиперплазия костного мозга, лимфопения, снижение числа Т лимфоцитов и уровня IgG в периферической крови, супрессия микро бицидного потенциала фагоцитирующих клеток. Эти проявления ха рактерны не только для травматического, но и для других форм стрес са. Изменения поглотительной активности фагоцитирующих клеток крови характеризуются фазностью, коррелирующей с периодом трав матического воспаления.
Подтверждением значимости системных стрессорных измене ний функций иммунной системы является выявленное нами в экспе риментальной модели ранения глаза повышение чувствительности фагоцитирующих клеток in vitro через 3 ч после нанесения травмы к супрессивному действию -адренергических агонистов. У пациентов в раннем травматическом периоде отмечается усиление супрессивного действия агониста -адренорецепторов гексопреналина сульфата на пролиферативный ответ лимфоцитов в культурах с ФГА.
Дополнительным подтверждением значимости стрессорного компонента является выявленное повышение уровня глюкозы крови – показателя, в интегральной форме отражающего действие основных стресс-мобилизующих гормонов и медиаторов, в экспериментальной модели ранения глаза.
В настоящее время сформированы представления о двух адап тационных стратегиях организма – резистентной (классическое прояв
279