хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины пе редают эту патологию. Еще в Талмуде (II в. н. э.) описаны смертель ные кровотечения у мальчиков после обряда обрезания. В связи с этим предписывалось всех родственников мужского пола по женской ли нии, рождающихся впоследствии в таких семьях, не обрезать.
Воснове патогенеза кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания кро ви, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цель ной крови и показатель активированного парциального тромбопласти нового времени. Протромбиновое время и конечный этап свертыва ния, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тром боцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.
Для клинической картины характерен гематомный тип крово точивости с раннего детского возраста у лиц мужского пола, обильные
идлительные кровотечения после любых, даже малых, травм и опера ций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т.д. Характер ны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием деформи рующих артрозов с атрофией мышц и контрактурами, приводящих к инвалидизации больных. Возможны большие межмышечные, внутри мышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызываю щие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упор ные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотече ния. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемо филических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1 %, при тяжелых – 1–2%, средней тяжести – 3–5%, легкой – больше 5%. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уровня факторов VIII или IX выше 30–50% обеспечивает надежный гемостаз.
Воснове патогенетической терапии лежит купирование гемо филического кровотечения инфузией свежей плазмы, антигемофиль ного глобулина или криопреципитата, применение викасола или хло ристого кальция не показано. При наружном гемофилическом крово
течении применяются местные кровоостанавливающие средства: аминокапроновая кислота, тромбопластин, сухой тромбин и др.
2. Приобретенный дефицит прокоагулянтов – приобретенные коагулопатии – являются следствием основного заболевания или ме
270
дикаментозного воздействия. Основные клинические ситуации, при которых наблюдаются приобретенный дефицит коагулянтов:
1)заболевания печени, сопровождающиеся нарушением син теза плазменных факторов свертывания VII, X, IX, II, V, XI;
2)болезни почек – нефротический синдром, сопровождаю щийся большой потерей факторов X, VII и II с мочой;
3)передозировка антикоагулянтов непрямого действия (кума рина, варфарина и др.), приводящая к дефициту К-витаминзависимых факторов VII, X, II и IX;
4)передозировка антикоагулянтов прямого действия (гепари на, природного гирудина и др.), приводящая к блокаде на разных уров нях коагуляционного каскада;
5)передозировка активаторов фибринолиза (фибринолизина, алтеплазы, и др.), вызывающая протеолиз факторов I, VIII, V и приво дящая к гипофибриногенемии;
6)все клинические ситуации, приводящие к развитию ДВС синдрома, особенно к острой его форме.
Нарушение гемостаза смешанного характера при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови
Термином ДВС-синдром (тромбогеморрагический синдром) обозначается неспецифический патологический процесс, связанный с поступлением в кровь активаторов ее свертывания и агрегации тром боцитов, образованием тромбина, активацией и последующим исто щением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множе ственных микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроцир куляцию в органах (З.С. Баркаган, 1988). Указанные изменения приво дят к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии, глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникнове нию вторичных диффузных кровотечений. Тяжесть и темпы развития ДВС варьируют от молниеносных форм до латентных и затяжных, от генерализованного свертывания крови до региональных и органных тромбогеморрагий.
Наиболее частыми причинами являются тяжелые патологиче ские процессы и состояния, сопровождающиеся массивным поврежде нием (системное воспаление; массивные деструктивные процессы при механической политравме, ожоговой болезни; распад злокачественных опухолей; травматизирующие хирургические вмешательства; массив ный распад эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов при гемотрансфу
271
зии и реинфузии крови, отравлении гемолитическими ядами и имму нопатологических реакциях II типа; действие микробных токсинов при сепсисе; глубокое нарушение микроциркуляции и тканевого обмена при шоке, обширной кровопотере, тяжелой акушерской патологии; осложнение терапии лекарственными препаратами, влияющими на гемостаз, др.).
Впатогенезе ДВС-синдрома главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин (ф. III), однако при ряде его видов важна пусковая роль не только тканевого тромбопла стина, но и контактной активации процесса свертывания (при экстра корпоральном кровообращении, гемодиализе, искусственных клапанах сердца, протезировании сосудов и т.д.). Обязательный компонент па тогенеза ДВС-синдрома – агрегация тромбоцитов и вовлечение их в процесс тромбообразования.
Впатогенезе ДВС-синдрома ведущую роль играют следую щие механизмы (по З.С. Баркагану):
–активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами (тканевым тромбопластином, про дуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеиназа ми, поврежденным эндотелием);
–активирующее воздействие на те же звенья экзогенных фак торов (бактерий, вирусов, трансфузионных и лекарственных препара тов, околоплодных вод, змеиного яда и т.д.);
–неполноценность или системное повреждение сосудистого эндотелия, снижение его антитромботического потенциала;
–рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков
иблокадой ими кровообращения в органах;
–глубокие дистрофические и деструктивные нарушения в ор ганах-мишенях, ослабление и выпадение их функций;
–глубокие циркуляторные нарушения: гипоксия тканей, гемо коагуляционный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции, связан ные с утратой организмом способности к физиологической капилляр ной гемодилюции (сладж-синдром);
–коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертывае мости крови) с истощением противосвертывающих механизмов, ком понентов фибринолитической и калликреин-кининовой системы;
–тромбоцитопения потребления и снижение гематокрита;
–вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей.
272
В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает об разование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятст вующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов. Тромбинемия не сразу ведет к внутрисосудистому свертыванию крови, а формирует вначале комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном, ранними про дуктами деградации фибрина и фибронектином. В результате образу ются растворимые фибрин-мономерные комплексы. Это лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивает лизис еще несвернув шихся комплексов. При острых ДВС-синдромах количество заблоки рованного в комплексах фибрина/фибриногена может достигать зна чительных величин (от 0,250 до 2,500 г/л). Указанный механизм явля ется причиной наблюдающейся при ДВС-синдроме гипоили афибри ногенемии, что наряду с другими факторами приводит к развитию ге моррагического синдрома.
Клиническая классификация ДВС-синдрома по течению: ост рый (вплоть до молниеносного), подострый, хронический, рецидиви рующий, латентный.
Выделяют четыре стадии течения ДВС-синдрома.
I стадия – гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов, харак теризующаяся:
–активацией свертывания крови;
–внутрисосудистой агрегацией клеток;
–активацией других плазменных систем крови (калликреин кининовой, системы комплемента);
–блокадой микроциркуляции в органах.
IIстадия – переходная (дискоагуляции) с нарастающей коагу лопатией и тромбоцитопенией потребления, с разнонаправленными сдвигами в коагуляционных тестах, которая характеризуется:
–уменьшением количества тромбоцитов;
–блокадой оставшихся тромбоцитов продуктами деградации фибриногена/фибрина;
–снижением содержания фибриногена;
–расходом других факторов регуляции агрегатного состояния
крови;
–нарастающей гипокоагуляцией.
IIIстадия - глубокой гипокоагуляции, характеризующаяся:
–коагулопатией потребления;
–тромбоцитопенией потребления;
–дефибринацией (фибриноген коагуляционными методами не выявляется);
273
– образованием растворимых фибрин-мономерных комплек
сов;
– геморрагическим синдромом.
IV стадия – восстановительная (или при неблагоприятном те чении фаза исходов и осложнений), которой свойственны:
–дистрофические и некротические изменения в тканях;
–возможное развитие органной недостаточности. Особенности патогенеза и тяжесть синдрома зависит от нару
шения микроциркуляции в органах и степени их дисфункции. Полиорганная недостаточность развивается вследствие тромбогеморрагиче ских повреждений органов, имеющих хорошо развитую микроцирку ляторную сеть, в первую очередь легких, почек, головного и спинного мозга, желудочно-кишечного тракта, кожи, надпочечников, печени.
Легкие. ДВС-синдром является одной из причин развития ост рого респираторного дистресс-синдрома – ARDS (acute respiratory distress syndrome). Первым симптомом поражения легких является диспноэ и падение артериальной оксигенации. Острая дыхательная недостаточность (в разной степени выраженности) развивается вслед ствие сосудистого микротромбирования и высвобождения из тромбо цитов вазоактивных субстанций и других продуктов клеточной секре ции. В случае своевременного устранения патологического триггерно го механизма прогноз благоприятен, так как эндотелий сосудов легких обладает очень высокой фибринолитической активностью, что позво ляет лизировать образовавшиеся микротромбы в легочных капиллярах в течение нескольких часов.
Почки. Отложение фибрина в гломерулярных сосудах почек может привести к почечной недостаточности. В кортикальном слое почек появляются множественные некрозы, что проявляется микро- и макрогематурией.
Головной и спинной мозг. Степень выраженности энцефало патии определяется тяжестью состояния. Возможно менингеальное кровотечение, которое проявляется явлениями менингизма, очаговой неврологической симптоматикой при паренхиматозных кровоизлияни ях в головной или спинной мозг.
Желудок и кишечник. Поражение желудка и кишечника имеет три различных проявления: 1) образование кровоточащих эрозий и язв (так называемых шоковых или гипоксических язв, нередко возникаю щих при остром инфаркте миокарда и многих других видах шока); 2) диффузная кровоточивость слизистой оболочки – пропитывание ее кровью и пропотевание последней в полость кишечника; 3) нарушение барьерной функции слизистой оболочки и появление волны бактерие
274