стероиды, дозированная физическая нагрузка, сулодексид);
–заместительная терапия (тканевые активаторы плазминоге на, протеин C, нитраты и др.);
–влияние на апоптоз эндотелиоцитов (статины, антиоксидан
ты и др.).
5. Нормализация реологических свойств крови:
–понижение вязкости (гемодилюция);
–повышение деформируемости эритроцитов (трентал).
6. Лечение основного заболевания.
Геморрагические заболевания и синдромы
Классификация геморрагических заболеваний и синдромов
I. Нарушение механизмов сосудисто-тромбоцитарного (пер вичного) гемостаза.
1. Тромбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов): а) врожденные формы (аномалия Мея-Хегглина и др.); б) приобретенные формы (аллоиммунная тромбоцитопениче
ская пурпура новорожденных, лекарственно-индуцированная тромбо цитопения и др.).
2. Тромбоцитопатии (качественные нарушения тромбоцитов): а) нарушение адгезии тромбоцитов:
–врожденного характера (болезнь Виллебранда, тромбоцито дистрофия Бернара-Сулье и др.);
–приобретенного характера (при гемобластозах, ДВС синдроме, миелопролиферативных заболеваниях, гормональных на рушениях; лекарственные и токсигенные формы и др.).
б) нарушение агрегации тромбоцитов (тромбастения Гланц мана, синдром серых тромбоцитов и др.).
3. Аномалии сосудистой стенки:
а) врожденные (телеангиэктазия Ослера-Рандю, гемангиомы и
др.);
б) приобретенные – инфекционного, иммунного или инфекци онноиммунного генеза (болезнь Шенлейна-Геноха, болезнь Мошко виц-Зингера и др.).
II. Нарушение механизмов вторичного (коагуляционного) ге мостаза:
а) врожденные формы нарушения синтеза прокоагулянтов (при гемофилиях, наследственных дисфибриногенемиях и др.);
б) приобретенный дефицит прокоагулянтов (при патологии печени, гиповитаминозе K, ДВС-синдроме и др.).
III. Повышенная активность противосвертывающей системы
265
(при передозировке антикоагулянтов).
IV. Повышенная активность фибринолиза;
а) врожденного характера (наследственный дефицит2-антиплазмина – болезнь Миясато);
б) приобретенного характера (передозировка фибри нолитических препаратов, ДВС-синдром).
I. Нарушение механизмов сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза
К этой группе относятся заболевания, при которых ведущим звеном в патогенезе развития клинических проявлений кровоточиво сти являются количественные и функциональные нарушения тромбо цитов и сосудистой стенки.
1. Тромбоцитопения – это патологическое состояние, при ко тором содержание тромбоцитов в крови менее 150000/мкл. Снижение количества тромбоцитов обусловлено увеличенным их разрушением, повышенным потреблением, а также недостаточным образованием. Наиболее часто встречаются аутоиммунные тромбоцитопении, при которых происходит разрушение тромбоцитов вследствие воздействия на них антитромбоцитарных антител. В основе патогенеза большинст ва аутоиммунных тромбоцитопений лежит срыв иммунологической толерантности. Во всех случаях тромбоцитопенической пурпуры (т.е. геморрагического синдрома, связанного со снижением количества тромбоцитов) отмечается резкое сокращение продолжительности жиз ни тромбоцитов до нескольких часов, вместо 7–10 суток. Число тром боцитов, образующихся в единицу времени, увеличивается по сравне нию с нормой в 2–6 раз. Увеличение количества мегакариоцитов и продукции тромбоцитов обусловлено повышением синтеза тромбоци топоэтинов в ответ на снижение количества тромбоцитов.
Болезнь Верльгофа (хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура) – хроническое волнообразно проте кающее заболевание, которое характеризуется тромбоцитопенией, на личием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в ко стном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитарных ауто антител. Прежнее название болезни – идиопатическая тромбоцитопе ническая пурпура – в настоящее время употребляется в случаях, когда аутоиммунная природа заболевания не доказана. Болезнь названа по имени немецкого врача П.Г. Верльгофа (P. G. Werlhof), описавшего ее в 1735 г. Заболевание наиболее часто (в 40% случаев) является причи ной геморрагического синдрома в гематологической практике. Рас пространенность болезни Верльгофа колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Большинство больных – женщины молодого и среднего воз-
266
раста.
Геморрагический синдром характеризуется кровотечениями из слизистых оболочек и кровоизлияниями в кожных покровах. Они могут иметь вид экхимозов (на конечностях и туловище), нередко об разуются в местах инъекций. Возможны кровоизлияния в мозг, реже наблюдаются кровотечения в желудочно-кишечном тракте, гематурия, кровохаркание и др. Кровотечения при удалении зубов начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней, чем отличаются от рецидивирующих кровотечений при гемофилии. Пробы на ломкость капилляров чаще положительны.
При лабораторном исследовании периферической крови реги стрируется снижение числа тромбоцитов (иногда вплоть до их полного исчезновения) при нормальном или повышенном содержании плаз менных факторов свертывания. Признаки геморрагического диатеза появляются при снижении количества тромбоцитов до 50×109 /л и ни же. Время кровотечения чаще бывает удлиненным. Ретракция кровя ного сгустка уменьшена. Свертываемость крови у большинства боль ных нормальная. Нередко при аутоиммунной тромбоцитопении на блюдаются функциональные нарушения тромбоцитов.
Патогенетическая терапия аутоиммунных тромбоцитопений складывается из применения глюкокортикоидов, других иммуноде прессантов, спленэктомии. Симптоматическое лечение включает ме стные и общие гемостатические средства. Показано применение аминокапроновой кислоты, эстрогенов, прогестинов и др стимулято ров тромбоцитопоэза. Местно, особенно при носовых кровотечениях, широко используется гемостатическая губка, криотерапия. Вливание тромбоцитов не показано, так как оно грозит усилением тромбоцито лиза. Гемотрансфузии также нежелательны.
2. Тромбоцитопатии – это нарушения гемостаза, обусловлен ные качественной неполноценностью или дисфункцией пластинок. Тромбоцитопатии – самая частая причина кровоточивости в терапев тической, акушерско-гинекологической, хирургической и ЛОР практике (до 50–80% всех геморрагических синдромов), однако они диагностируются далеко не всегда, и больные долгое время безуспеш но лечатся до обращения к гематологу. Тип кровоточивости при тром боцитопатиях – микроциркуляторный (петехии, экхимозы, синячки, десневые и носовые кровотечения, меноррагии и т.п.).
Нарушение адгезии тромбоцитов
Болезнь Виллебранда – это наследственное заболевание, обу словленное нарушением синтеза в клетках эндотелия фактора Виллеб ранда. Он необходим для адгезии тромбоцитов к клеткам. Наследст
267
венная передача болезни осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Частота болезни доходит до 1/800. Отсутствие фактора Виллеб ранда приводит к нарушению механизмов первичного гемостаза, что подтверждается удлинением времени кровотечения (проба Дьюка). Так как фактор Виллебранда является носителем фактора VIII-С и за щищает его от протеолиза, у больных часто имеется некоторая нехват ка фактора VIII-С, поэтому расстройство гемостаза у них приобретает черты комплексного, сочетает дефект адгезии тромбоцитов и проявле ния коагулопатии. Для легких форм болезни Виллебранда характерен петехиальный тип кровоточивости, для тяжелых – петехиально гематомный, что обусловлено сочетанным нарушением механизмов первичного и вторичного гемостаза. Кроме носовых кровотечений, редко наблюдающихся при легких формах болезни, по мере нараста ния тяжести заболевания увеличивается частота и продолжительность спонтанных и посттравматических кровотечений в ротовой полости, геморрагий при порезах, ушибах, хирургических вмешательствах. Возможны тяжелые желудочно-кишечные кровотечения. При тяжелой форме болезни возникают кровоизлияния в крупные суставы, но они все же редки и, как правило, не ведут к развитию гемартрозов (в отли чие от гемофилии). Трансформация кровоточивости из микроциркуля торной в гематомную коррелирует со степенью дефицита в плазме фактора VIII-С. Основным патогенетическим методом лечения, обес печивающим временную нормализацию всех нарушенных гемостати ческих функций, является трансфузионная заместительная терапия.
Нарушение агрегации тромбоцитов
Тромбастения Гланцмана. Описана в 1918 г. как геморрагиче ский диатез, передающийся по рецессивно-аутосомному типу. Харак теризуется удлинением времени капиллярного кровотечения по Дьюку и отсутствием или резким ослаблением ретракции кровяного сгустка при нормальном содержании тромбоцитов в крови. Тип кровоточиво сти – микроциркуляторный: характерны кожные петехии и экхимозы, носовые и десневые кровотечения, меноррагии, иногда длительные кровотечения при небольших порезах, удалении зубов. Опасны маточ ные кровотечения, подчас весьма обильные и упорные, кровоизлияния в оболочки и ткань мозга, в ткани и полости глаза. Постоянным при знаком этого заболевания является отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ, адреналина, тромбина, резкое ослабление реак ций на коллаген, адгезивность к которому сохранена, но не подкрепля ется последующей агрегацией. Следовательно, при тромбастении на рушена агрегация тромбоцитов при сохраненной их адгезии. Главную роль в происхождении тромбастении Гланцмана играет отсутствие в
268
оболочках тромбоцитов комплекса гликопротеинов IIb/IIIa-рецепторов фибриногена, необходимых для взаимодействия этих клеток со стиму лятором агрегации фибриногеном. Патогенетическая терапия включа ет применение -аминокапроновой кислоты, синтетических гормо нальных эстроген-прогестиновых противозачаточных препаратов, ме стных гемостатических средств. Прогноз в большинстве случаев бла гоприятный.
3. Аномалии сосудистой стенки К ним относятся болезнь Шенлейна-Геноха, телеангиэктазия
Ослера-Рандю, болезнь Мошковиц-Зингера и др.
Геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейна-Геноха, – остро развивающееся инфекционно-аллергическое заболевание с пре имущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, сус тавов, желудочно-кишечного тракта и почек. Этиология и патогенез геморрагического васкулита связаны с внедрением и недостаточной утилизацией микробного или лекарственного антигена. Если антигена поступило слишком много и антителогенез идет недостаточно энер гично, то это вызывает развивитие аллергической реакции III типа с образованием иммунных комплексов, повреждающих эндотелий мик рососудов. В результате гибели эндотелиальных клеток обнажается подлежащий коллаген сосудистой стенки, в этой зоне немедленно воз никает пристеночный тромбоз, затем некроз всей сосудистой стенки, периваскулярный отек, дистрофия и некрозы окружающих мягких тканей. Множественные капиллярные микротромбозы вызывают по требление гуморальных факторов свертывания крови, а также тромбо цитов, что сопровождается вторичной кровоточивостью (ДВС синдром). Этиологическим фактором геморрагического васкулита мо жет стать как бактериальная, так и вирусная инфекция. Несомненное значение имеют очаги скрытой инфекции: гаймориты, аднекситы, ка риес и др. Возможно провоцирующее влияние пищевых (кофе, шоко лад, цитрусовые и др.) и лекарственных аллергенов, парфюмерии.
Клинические проявления: кожный (тип кровоточивости – вас кулитно-пурпурный), суставной, абдоминальный и почечный геморра гические синдромы.
II. Нарушения механизмов коагуляционного (вторичного) гемостаза
1. Врожденные формы нарушения синтеза прокоагулянтов или гемофилии – это геморрагические диатезы, обусловленные наследст венным дефицитом или наследственной молекулярной аномалией про коагулянтной части фактора VIII (гемофилия A) или фактора IX (ге мофилия B). Это рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х
269