Исследование коагуляционного гемостаза
1.Время свертывания крови. Норма – 5–10 мин. Удлинение времени свертывания наблюдается при дефиците прокоагулянтов, на личии в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина.
2.Активированное парциальное (частичное) тромбопластино вое время – время свертывания плазмы с хлоридом кальция в условиях высокой стандартизации теста по контактной (коалин) и фосфолипид ной (кефалин) активации свертывания. Показатель чувствителен к де фициту факторов XII, XI, IX и VIII, а также к избытку в плазме анти коагулянтов. Норма – 35–45 с.
3.Протромбиновое время. Норма – 12–20 с. Это время свер тывания плазмы при добавлении тромбопластина и хлорида кальция. Удлинение протромбинового времени исследуемой плазмы приводит к снижению протромбинового индекса, наблюдается при дефиците фак торов свертывания крови (ф. X, ф. VII, ф. V, ф. II, ф. I), который раз вивается при поражении печени, дефиците витамина K, приеме анти коагулянтов.
Внастоящее время используется дополнительный способ представления результатов протромбинового теста – Международное нормализованное отношение (МНО, англ. international normalized ratio
–INR). Этот показатель рекомендован для контроля терапии непря мыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии. Рассчитывается по фор муле
МНО = (протромбиновоевремяпациента / протромбиновоевремядонора) ISA,
где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin), он же МИЧ
(международный индекс чувствительности) – показатель чувствитель ности тромбопластина, стандартизующий его относительно междуна родного стандарта.
МНО – математическая коррекция, при помощи которой про изводится стандартизация протромбинового времени, что позволяет сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях. МНО и протромбиновое время коррелируют отрицательно – снижение про тромбинового времени соответствует повышению МНО.
4.Тромбиновое время – время свертывания плазмы при до бавлении тромбина. Норма – 15–18 с. Удлинение показателя наблюда ется при врожденной недостаточности фибриногена (афибриногене мия), синтезе аномального фибриногена, ДВС-синдроме, остром фиб ринолизе. Укорочение тромбинового времени вследствие повышения концентрации фибриногена отмечается при ответе острой фазы.
260
5.Содержание фибриногена. Норма – 2–4 г/л. Снижение кон центрации фибриногена наблюдается при остром ДВС-синдроме, дис фибриногенемии, увеличение – при инфекционных, воспалительных и аутоиммунных процессах; при подостром и хроническом ДВС синдроме.
Исследование противосвертывающей системы
1.Активность антитромбина III. Норма – 85–115%. Снижение активности наблюдается при врожденном дефиците или аномалии это го белка, заболеваниях печени, нефротическом синдроме, ДВС синдроме.
2.Определение протеина C и протеина S. Норма – 94–124% для протеина C и 81–111% для протеина S. Снижение уровня этих бел ков наблюдается при их врожденном дефиците, геморрагической бо лезни новорожденных, заболеваниях печени с нарушением ее функ ций, ДВС-синдроме, нефротическом синдроме.
Исследование фибринолитической системы
1.Хагеман-зависисимый фибринолиз. Норма – 3–12 мин. Ин формирует об активации плазминогена от факторов контакта (ф. XII, ф. XI) через калликреин-кининовый мост (см. рис. 29). Этот фибрино лиз является базальным, его угнетение прогнозирует сосудистые като строфы в ночное время.
2.Эуглобулиновый лизис при активации стрептокиназой. Норма – 75–85 сек. Отражает активность внешних (тканевых) актива торов плазминогена, синтез которых стимулируется физической на грузкой.
Выявление в крови атипичных форм фибрина/фибриногена
1.Продукты деградации фибриногена/фибрина. Норма – ме нее 10 мг/л. Увеличение их содержания свидетельствует об активации внутрисосудистого свертывания крови, наблюдается при ДВС синдроме, тромбозе глубоких вен, эмболии легочной артерии.
2.Растворимые фибрин-мономерные комплексы. Норма – 4,0 мг/100 мл. Продукты паракоагуляции, в которых содержится «забло кированный» фибриноген, т.е. не участвующий в процессе свертыва ния крови, обнаруживаются в тех же ситуациях, в которых выявляют ся продукты деградации фибриногена/фибрина.
3.D-димеры. Норма – 33,5–727,5 нг/мл. Специфические про дукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Они образуют ся в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некото рых неспецифических фибринолитиков. Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству
261
лизируемого фибрина. Тест позволяет судить об интенсивности про цессов образования и разрушения фибриновых сгустков.
Типовые нарушения системы гемостаза
Важнейшее место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только высокой частотой, разнообразием и потенциально высокой опасностью тромбофилических, геморрагиче ских и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются важными звеньями патогенеза боль шого числа других заболеваний – инфекционно-септических, иммун ных, сердечно-сосудистых, неопластических, акушерской патологии, болезней новорожденных и др.
Нарушения гемостаза подразделяются на три группы.
1.Тромбофилические состояния, тромбозы.
2.Геморрагические заболевания и синдромы.
3.Нарушение гемостаза смешанного характера при диссеми нированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС).
Тромбофилические состояния, тромбозы
Если в физиологических условиях остановка кровотечения заканчивается образованием гемостатической пробки – и этот процесс является гармоничным, локализованным и обратимым результатом нарушения равновесия в виде временной гиперкоагуляции, то внутри сосудистая патологическая коагуляция (тромбоз) наступает при беспо рядочном, распространенном, продолжительном и часто необратимом нарушении равновесия.
Ктромбофилическим состояниям относятся заболевания и синдромы, характеризующиеся повышенной свертываемостью крови, образованием тромбов и высоким риском тромбоэмболических ос ложнений. Тромбоз – это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда или полостях сердца. Сгустки крови могут быть пристеночны ми, частично уменьшающими просвет сосудов, и закупоривающими. Тромбообразование является важным звеном патогенеза ряда заболе ваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, церебральный инсульт, тромбоэмболия легочной арте рии, тромбозы глубоких вен, сосудистые поражения конечностей, по чек и т.д.) и в настоящее время основной причиной тяжелой инвалиди зации и гибели людей в развитых странах.
Косновным патогенетическим механизмам тромбообразова ния относят так называемую триаду Вирхова. В 1856 г. Р. Вирхов (R. Virchow) выделил три фактора, способствующие образованию тром
262
бов. На языке современной терминологии они формулируются сле дующим образом.
1. Повреждения эндотелия («нарушения поверхности» по Вир
хову).
2.Нарушение гемодинамики, стаз («замедление кровотока») внутри сердца или сосудов.
3.Гиперкоагуляция, активация адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и изменение реологических свойств крови («уси ленное взаимодействие между кровью и сосудом»).
Более детально факторы, способствующие патологическому тромбообразованию, можно представить следующим образом.
1.Повреждение сосудистой стенки, приводящее к снижению
ееантитромботических свойств. Повреждение эндотелиальных кле ток с обнажением тромбогенных субэндотелиальных структур осуще ствляется различными факторами: механическими (катетеризация, травма, острая гипертензия и др.), химическими (мутагены, модифи цированные липопротеиды и др.), биологическими (эндотоксины бак терий, вирусы), эндогенными медиаторами и эффекторными молеку лами (провоспалительные цитокины, антитела против клеток эндоте лия, иммунные комплексы и др.). В поврежденном эндотелии наруша ется функция тромбомодулина, снижается его способность связывать тромбин. Из поврежденной внутренней оболочки сосуда выделяются факторы, активирующие процесс тромбообразования: фактор актива
ции тромбоцитов, АТФ, фосфолипаза А2, тромбоксан А2. Угнетаются процессы фибринолиза, уменьшается образование в эндотелии про
стациклина и оксида азота, оказывающих антиагрегационное действие на тромбоциты. Из поврежденного эндотелия выделяются тканевой тромбопластин (ф. III), активирующий коагуляционный гемостаз, фак торы адгезии и агрегации форменных элементов. Снижается продук ция в нем протеина S, являющегося кофактором протеина С. Менее активно идет синтез антикоагулянтных протеогликанов (гепаринсуль фата).
2. Нарушение гемодинамики, замедление кровотока внутри сердца или сосудов. Характерны снижение скорости кровотока, воз никновение турбулентного кровотока вместо ламинарного. Образова нию тромбов способствует локальный ангиоспазм, в частности, коро нарных сосудов. Замедление кровотока и нарушение микроциркуля ции, наряду со стимуляцией синтеза и выделения тканевого тромбо пластина, лежат в основе тромботических осложнений в очаге воспа ления.
263
3. Гиперкоагуляция, активация адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и изменение реологических свойств крови. Ак тивация адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и увеличение вязкости крови способствуют усилению взаимодействия между кро вью и поверхностью сосудов. Этому же способствуют активация коа гуляционного гемостаза, ослабление противосвертывающей системы крови (истощение запасов гепарина, антитромбина III, протеинов С и S) и снижение активности системы фибринолиза вследствие уменьше ния синтеза активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типа, а также увеличения продукции ингибиторов этих активаторов.
Возможные исходы тромбоза, которые могут быть взаимо связаны:
1)организация тромба, в результате чего он прочно закрепля ется в сосуде;
2)канализация тромба;
3)гнойное расплавление тромба при его инфицировании;
4)лизис тромба с восстановлением кровотока в сосуде;
5)отрыв тромба и превращение его в эмбол.
Принципы патогенетической терапии тромбозов
1. Антиагреганты:
–ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота, индометацин, пироксикам);
–активаторы простациклинсинтетазы (ниацин, никошпан,
трентал);
–стимуляторы аденилатциклазы (курантил);
–ингибиторы аденозиндифосфорной кислоты (клофибрат);
–ингибиторы тромбоксансинтетазы (трапедил);
–антагонисты Са2+ (верапамил, нифедипин);
–простаноиды (простагландин Е2).
2.Антикоагулянты:
–прямого действия (гепарин, антитромбин III);
–непрямого действия (производные кумарина).
3.Фибринолитики:
–прямого действия (фибринолизин, стрептокиназа, стрепто
деказа);
–непрямого действия (тканевые активаторы плазминогена – алтеплаза, тенектеплаза).
4.Повышение тромборезистентности сосудистой стенки, кор рекция эндотелиальной дисфункции:
–повышение синтеза и высвобождение сосудистого активато ра плазминогена и других эндотелиальных факторов (анаболические
264