Материал: Черешнев ВА, Шилов, Черешнева. Экспериментальные модели в патологии

Большинство факторов свертывания синтезируется в печени. В зависимости от участия витамина K в этом процессе их разделяют на две группы:

1)витамин-K-зависимые – ф. II, VII, IX, X;

2)витамин-K-независимые – ф. I, V, XI – их образование не требует витамина K.

Процесс свертывания крови проходит три фазы, при этом су­ ществует два механизма активации коагуляционного каскада – внут­ ренний и внешний (рис. 28).

Рис. 28. Схема коагуляционного гемостаза

Выделяют следующие фазы свертывания крови.

I фаза – образование активного кровяного тромбопластина.

IIфаза – превращение протромбина в тромбин. III фаза – превращение фибриногена в фибрин.

255

I фаза. Во внутреннем механизме пусковым фактором являет­ ся фактор XII (фактор контакта, фактор Хагемана), активация которо­ го происходит вследствие контакта крови с базальной мембраной со­ судов при их повреждении. Кроме того, активация этого фактора мо­ жет осуществляться с помощью его ферментативного расщепления (калликреином, плазмином). В свою очередь, фактор XII является уни­ версальным активатором всех плазменных протеолитических систем: свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и систе­ мы комплемента. XIIa-фактор последовательно активирует XI и IX факторы. Последние два активируют фактор X, при этом действие фактора IX на фактор X усиливается в несколько тысяч раз фактором VIII. Фактор V и пластиночный фактор 3, играющий роль фосфоли­ пидной матрицы, в совокупности повышают активность кровяного тромбопластина (фактора Ха) в 300000 раз. Образованием активного кровяного тромбопластина (протромбиназы) заканчивается I фаза внутреннего механизма коагуляционного гемостаза. Внешний механизм свертывания крови стимулируется поступлением в плазму из по­ врежденных тканей тканевого тромбопластина (ф. III), превращающе­ го фактор VII в VIIа, который активирует фактор X. На образовании фактора Ха смыкаются внешний и внутренний пути активации коагу­ ляционного гемостаза. II и III фазы свертывания крови являются об­ щими.

II фаза. Фактор Ха последовательно отщепляет от фактора II (протромбина) 2 фрагмента, превращая его в фактор IIа (тромбин); его образование является итогом этой фазы.

III фаза. Тромбин отщепляет от молекулы фактора I (фибри­ ногена) четыре пептида, превращая его в мономеры фибрина, которые полимеризуются с образованием растворимого, а затем нерастворимо­ го фибрин-полимера под влиянием фактора XIII (фибринстабилизи­ рующего), активируемого тромбином.

Противосвертывающая (антикоагулянтная) система

Свертыванию крови противодействует противосвертывающая система, которая включает в себя первичные и вторичные антикоагу­ лянты.

Первичные антикоагулянты

1.Гепарин – гетерополисахарид, образующийся во всех орга­ нах и тканях; наибольший синтез его происходит в легких и печени. Гепарин тормозит все три фазы свертывания крови.

2.Антитромбин III – универсальный антикоагулянт. На его долю приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плаз­

256

мы, причем без должного уровня этого белка гепарин не работает. При снижении количества антитромбина III возникает тяжелое тромбофи­ лическое состояние, характеризующееся рецидивирующими тромбо­ зами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбо­ эмболиями легочной артерии, инфарктами органов. При уровне анти­ тромбина ниже 30% больные часто погибают в молодом возрасте от тромбоэмболии. Скрытая наклонность к тромбозам возникает при снижении антитромбина ниже 70%.

3. Протеин C – инактиватор неферментных факторов сверты­ вания (ф. VIII и ф. V); его кофактором является протеин S. На долю системы протеина C приходится около 15% антикоагулянтной актив­ ности плазмы.

Вторичные антикоагулянты

Вторичные физиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейшей ферментативной деградации ряда факторов свертывания крови.

1.Фибрин. Адсорбирует и инактивирует большое количество тромбина, т.е. является как фактором свертывания, так и антикоагу­ лянтом, обозначается как антитромбин I.

2.Продукты деграции фибриногена/фибрина. Образуются в результате фибринолиза, оказывают влияние на проницаемость и то­ нус кровеносных сосудов, свойства эндотелия, ингибируют агрегацию тромбоцитов и самосборку мономеров фибрина, т.е. действуют как антиагреганты и антикоагулянты, тормозят фибринолиз, активируют макрофаги.

3.Тромбин. Способен превращаться из основного фактора свертывания крови в активатор важнейшего противосвертывающего механизма. Значительная часть тромбина, образующегося при актива­ ции свертывающей системы крови, связывается с тромбомодулином сосудистой стенки и утрачивает при этом способность вызывать обра­ зование фибрина и активировать фактор XIII. Вместе с тем, такой за­ блокированный тромбомодулином тромбин сохраняет способность активировать систему важнейших антикоагулянтов – протеинов C и S.

Фибринолитическая (плазминовая) система

Ферментная система, вызывающая расщепление фибри­ на/фибриногена на все более и более мелкие фрагменты, обозначается как фибринолитическая или плазминовая система (рис. 29). Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибриноли­ зин), содержащийся в плазме в виде профермента – плазминогена. Ак­ тивный плазмин быстро блокируется антиплазминами и элиминирует-

257

Методы исследования состояния системы гемостаза

Долабораторная оценка состояния системы гемостаза при геморрагических диатезах по типу кровоточивости

1.Петехиально-пятнистый – (синячковый, микроциркулятор­ ный) характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, болезни Виллебранда.

2.Гематомный – типичен для гемофилии, характеризуется болезненными напряженными кровоизлияниями в мягкие ткани и сус­ тавы.

3.Смешанный синячково-гематомный – характерен для ДВС­ синдрома, тяжелого дефицита факторов протромбинового комплекса, тяжелой формы болезни Виллебранда, передозировки антикоагулян­ тов и фибринолитиков.

4.Васкулитно-пурпурный – характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе, наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах.

5.Ангиоматозный – наблюдается при телеангиэктазиях, ан­

гиомах.

Лабораторные исследования состояния системы гемостаза

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

1.Время кровотечения (проба Дьюка). Норма – 2–5 мин. Уд­ линение времени капиллярного кровотечения наблюдается при тром­ боцитопениях, тромбоцитопатиях, болезни Виллебранда.

2.Количество тромбоцитов. Норма – 180–360 109/л.

3.Резистентность капилляров (манжеточная проба). Увеличе­ ние количества петехий на участке кожи в зоне наложения манжеты тонометра больше допустимого по методике свидетельствует о пони­ жении резистентности сосудистой стенки и характерно для тромбоци­ топений, тромбоцитопатий и вазопатий.

4.Агрегация тромбоцитов. Оценка проводится с помощью агрегометра. Повышение агрегационной активности тромбоцитов ха­ рактерно для претромботических состояний, идиопатического тром­ боцитоза, тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитов, беременности. Снижение агрегации наблюдается при тромбоцитопа­ тиях (тромбастении Гланцмана, болезни Бернара-Сулье).

5.Ретракция кровяного сгустка. В норме сгустки крови начи­ нают сжиматься через 30–60 мин. Отсутствие ретракции сгустка на­ блюдается при выраженных тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.

259