первичная лимфома серозных полостей,
лимфома/лейкоз Беркитта.
T- и NK-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфо-
цитов:
лейкозы и первично диссеминированные лимфомы: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, Т-клеточ- ный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов, агрессивный NK-клеточный лейкоз, Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых;
кожные лимфомы: грибовидный микоз, синдром Сезари, первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома, лимфоматоидный папулёз;
другие экстранодальные лимфомы: экстранодальная NK/T-клеточная лимфома (назальный тип), Т-клеточ- ная лимфома c энтеропатией, гепатолиенальная Т- клеточная лимфома, подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома;
лимфомы лимфатических узлов: ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, лимфомы из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов (неуточнённые), анапластическая крупноклеточная лимфома.
Как указывалось в начале этого раздела, различия между лим фолейкозами и лимфомами весьма условны. Опухолевые лимфоциты циркулируют в крови и зачастую широко распространяются по лим фоидной ткани организма. Если доминирует поражение костного моз га и происходит увеличение количества лимфоцитов в крови, то этот процесс называют лейкозом, если преобладает поражение лимфоидной ткани – лимфомой. Поскольку эти две формы могут сосуществовать, то нередко используется термин лимфома-лейкемия. Все лимфомы относятся к злокачественным новообразованиям в связи с тем, что опухолевые лимфоциты, начиная с момента их возникновения, быстро разносятся кровотоком по организму. Чаще встречаются В-клеточные лимфомы, развивающиеся из клеток фолликулярных центров лимфа тических узлов (фолликулярные лимфомы), реже – Т-клеточные лим фомы.
Ведущую роль для идентификации типа хронических лимфо лейкозов и лимфом имеет имунофенотипирование с использованием моноклональных антител. При этом наиболее важное значение имеет исследование не только клеток крови, но и гистологических срезов
245
трепанобиоптатов костного мозга, биоптатов лимфатического узла, селезенки и других органов. Используются методы проточной лазер ной цитометрии и иммуногистохимии срезов тканей, основанные на применении моноклональных антител. В морфологической (биопсий ной) диагностике иммуногистохимические методы позволяют уточ нить гистогенез опухолей; определить характер патологического про цесса, вероятные источники метастазирования; оценить функциональ ное состояние клеток опухоли, что позволяет выбрать оптимальную стратегию и схему терапии.
В качестве примера рассмотрим иммунофенотипическую ха рактеристику хронического В-лимфоцитарного лейкоза/лимфоцитар ной лимфомы. Опухолевые клетки слабо экспрессируют мембранные IgM или одновременно IgM и IgD, сильно – пан-В-клеточные маркеры CD20 и CD79b. В отличие от нормальных малых В-лимфоцитов на них обнаруживается экспрессия CD5 и CD43, в отличие от других В клеточных лимфом характерно наличие CD23. Примесь реактивных Т клеток может быть весьма значительной. Обычно их больше в центрах пролиферации. Интенсивность экспресcии CD5 реактивными Т клетками выше, чем опухолевыми В-лимфоцитами.
Вариантом опухоли, возникающей из клеток терминальной стадии дифференцировки В-лимфоцитов – плазматических клеток – является плазмоцитома/плазмоклеточная миелома. Иммунофенотипи чески она характеризуется отсутствием мембранных антигенов В клеток, но в ней обнаруживается цитоплазматический моноклональ ный Ig (или только L-цепи Ig). В большинстве случаев общелейкоци тарный антиген, В-клеточные антигены CD19 и CD20 не экспрессиро ваны, но выявляется CD79b. Характерна экспрессия CD38, CD138, антигена эпителиальных мембран (EMA). В некоторых случаях обна руживается аномальная коэкспрессия миеломоноцитарных антигенов.
Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых характеризуется вы раженной вариабельностью морфологических проявлений – смесь мелких и крупных атипичных лимфоидных клеток с полиморфными ядрами. Для опухолевых клеток характерны многодольчатые ядра. Заболевание встречается у взрослых, эндемично для Японии, Бразилии и стран Карибского бассейна, ассоциировано с вирусом HTLV-I. Про текает в хронической, острой лейкемических формах и в виде лимфо мы. Иммунофенотипически характеризуется экспрессией мембранных молекул CD3, CD4, CD2, CD5, CD25, реже CD30, не экспрессируют
CD7, CD8.
Агрессивный NK-клеточный лейкоз встречается в странах Востока, характеризуется спленомегалией, большим полиморфизмом
246
морфологии. В цитоплазме этих клеток различимы нежные азуро
фильные гранулы. Лейкозные клетки имеют следующий иммунофено тип: CD2+, sCD3-, CD3+, CD4-, CD8-/+, CD16+, CD56+.
Лимфома Ходжкина (лимфогрануломатоз) – это злокачест венная лимфома, в которой малочисленные опухолевые клетки харак терного строения располагаются среди преобладающего реактивного клеточного окружения. Характеризуется наличием клеток Рида Березовского-Штернберга в пораженной ткани, имеет хроническое, рецидивирующее течение и преимущественно локализуется в лимфа тических узлах. Причина развития болезни Ходжкина неизвестна. По современным представлениям, опухоль возникает из В-клеток заро дышевого центра и в крайне редких случаях из Т-клеток. Иммунофе нотипически все варианты клеток Рида-Березовского-Штернберга при классическом лимфогранулематозе имеют сходный профиль экспрес сии иммунологических маркеров: почти во всех случаях экспрессиру ют CD30, виментин, фасцин, реже – CD15, CD20 и Т-клеточные анти гены; не экспрессируют общелейкоцитарный антиген, мембранные Ig,
- и -цепи Ig.
Cистема гемостаза – это биологическая система, обеспечи вающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркули рующей крови, а с другой – предупреждение и купирование кровоте чений.
В патологии человека расстройства гемостаза занимают важ ное место, так как являются одной из частых форм типовых наруше ний функциональных систем организма и характеризуются чрезвы чайно высокой потенциальной опасностью.
Гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:
–стенками кровеносных сосудов (в особенности их эндотели альной выстилкой и субэндотелием);
–клетками крови (в первую очередь тромбоцитами);
–плазменными ферментными (протеолитическими) система
ми:
свертывающей,
плазминовой (фибринолитической),
калликреин-кининовой,
комплемента.
247
Различают два вида гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (первичный) и плазменный, или коагуляционный (вторичный).
Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивается взаимо действием сосудистой стенки и тромбоцитов. Ему принадлежит веду щая роль в начальной остановке кровотечения в зоне микроциркуля ции.
Сосудистая стенка
Тромборезистентность неповрежденного эндотелия сосудов обеспечивается следующими его свойствами:
1) способностью препятствовать агрегации тромбоцитов, бла
годаря:
–отрицательному поверхностному заряду;
–синтезу и секреции простациклина (простагландина I2) – мощного антиагреганта и вазодилятатора;
–синтезу АДФ-азы (АДФ вызывает агрегацию тромбоцитов);
–исключительно гладкой поверхности эндотелия;
2)подавлением коагуляционного гемостаза вследствие связы вания тромбина тромбомодуллином и инактивации других прокоагу лянтов (V,VIII,IX и X плазменных факторов);
3)элиминацией из крови активированных факторов свертыва ния и их метаболитов;
4)активацией антикоагулянтов:
–наличием на мембране эндотелиальных клеток особого гли копротеина тромбомодулина, связывающего тромбин, благодаря чему последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших анти коагулянтов – протеинов С и S;
–синтезом протеина S (кофактора протеина С);
–синтезом гепариноподобных протеогликанов (гепаринсуль фата и др.);
–синтезом антитромбина III, инактивирующего все фермент ные плазменные факторы свертывания крови;
5)активацией фибринолитической системы благодаря синтезу тканевого активатора плазминогена, активатора типа урокиназы, а также белка тромбоспондина, который служит рецептором плазмино гена и полем активации системы фибринолиза;
6)способностью метаболизировать биологически активные вещества, влияющие на гемостаз (биогенные амины, атерогенные ли-
248
попротеиды, фактор активации тромбоцитов и др.); 7) продукцией оксида азота (вазодилататора и антиагреганта).
Вместе с тем, эндотелий способен менять свой антитромботи ческий потенциал на тромбогенный при повреждении стенок сосудов, застое крови, гипоксии, под влиянием экзо- и эндотоксинов, иммун ных комплексов, медиаторов воспаления, при метаболических измене ниях сосудистой стенки (атеросклероз, диабетическая ангиопатия).
Прокоагулянтную активность обеспечивают следующие свойства сосудистой стенки:
1) способность синтезировать:
–фактор III, или тканевой тромбопластин (инициирует внеш ний путь свертывания крови);
–факторы V (ускоряет переход протромбина в тромбин), XI (участник внутреннего пути свертывания крови), фибриноген;
–фактор Виллебранда (обеспечивает адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке, играя роль «реологического клея», и стабилизацию фактора VIII);
–тромбоксан А2 (мощный агрегант и вазоконстриктор);
–цитокины – TNF- , фактор активации тромбоцитов и IL-1 (активируют клетки эндотелия и тромбоциты);
–ингибитор активации тканевого плазминогена (снижает ак тивность фибринолитической системы);
–фибронектин (способствует формированию тромбогенного псевдоэндотелия на повреждённом участке стенки);
–эндотелин-1 (вазоконстриктор);
–ангиотензин-II (вазоконстриктор);
2)способность активировать фактор XII при повреждении эндотелия, изменении его физических характеристик, благодаря син тезу различных биологически активных веществ;
3)способность инициировать тромбообразоание при обнаже нии коллагена и эластина;
4)достижение стойкого спазма поврежденного сосуда, огра ничивающего кровопотерю.
Тромбоциты
Тромбоциты представляют главный компонент клеточного гемостаза. Это небольшие по размеру (2–4 мкм в диаметре) безъядер ные клетки, образующиеся из мегакариоцитов костного мозга. По сво ей структуре и функции тромбоцит представляет собой, по выражению A.А. Кубатиева (1994), «пулю, нацеленную на деэндотелизироваинный участок сосуда». В норме в состоянии покоя в периферическом крово
249