Материал: Черешнев ВА, Шилов, Черешнева. Экспериментальные модели в патологии

сутствуют миелобласты и небольшое количество незрелых сегментоя­ дерных нейтрофилов, нет переходных форм, выражена нормохромная, гипорегенераторная, нормобластическая анемия и тромбоцитопения. При остром лимфобластном лейкозе в крови в основном выявляются лимфобласты, цитохимически характеризующиеся положительной ШИК-реакцией, имеется выраженная анемия и тромбоцитопения. И тот и другой лейкоз чаще проявляются в алейкемической и лейкопе­ нической форме.

Поскольку морфологически бластные клетки разных типов при обычной окраске практически не отличаются, для их идентифика­ ции используют цитохимические признаки (табл. 12).

Таблица 12

Цитохимическая характеристика бластных клеток при острых лейкозах

Ведущую роль для идентификации острых В- и Т­ лимфобластных лейкозов и лимфом имеет имунофенотипирование с использованием моноклональных антител (методами иммуногистохи­ мии срезов тканей или проточной лазерной цитометрии).

Бластные клетки В-клеточных лимфобластных лейкозов и лимфом экспрессируют пан-В-клеточные антигены CD79b (компонент В-клеточного антигенраспознающего комплекса) и в 50% случаев – CD20, а также стадиоспецифические молекулы, выявляющиеся на ран­ них клетках-предшественниках – CD10, CD34 и терминальную дезок­

240

синуклеотидилтрансферазу (TdT). На мембране бластных клеток мо­ гут присутствовать гранулоцитарные антигены CD13 и CD33, что не исключает генез опухоли из предшественников В-клеток. Опухолевые клетки ранних стадий дифференцировки (острые В-клеточные лимфо­ лейкозы и лимфомы из ранних предшественников) экспрессирует CD19, в цитоплазме - CD79b и CD22, а в ядре – TdT. На промежуточ­ ной стадии дифференцировки бласты экспрессируют CD10. Поздние стадии дифференцировки (острые пре-В-клеточные лимфолейкозы и лимфомы) характеризуются появлением цитоплазматической экспрес­

сии -цепей. Мембранные иммуноглобулины, как правило, не выяв­ ляются. В редких случаях mIg+ лимфобластных лимфом не выявляется экспрессия TdT. CD5 и циклин D1 не экспрессируются.

Лимфобласты Т-клеточных лимфолейкозов и лимфом экс­ прессируют TdT и обнаруживают вариабельную экспрессию других мембранных молекул Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD2, CD1а, CD5, CD7, CD43). В зависимости от степени дифференцировки опухо­ левых бластов возможна экспрессия только некоторых Т-клеточных антигенов, таких как компонент Т-клеточного антигенраспознающего рецептора CD3 (обычно CD3 обнаруживается только в цитоплазме) или CD7 вместе с корецепторными молекулами Т-лимфоцитов CD4 и CD8. Встречаются случаи с экспрессией пан-В-клеточного антигена CD79b. Почти в 80% случаев обнаруживается экспрессия общего лей­ коцитарного антигена CD45RB, в половине – CD45RO. Наличие анти­ генов гранулоцитов CD13 и CD33, как и в В-клеточных лимфобласт­ ных лимфомах, диагноз Т-лимфобластной лимфомы не исключает. Экспрессия различных Т-клеточных антигенов может отражать сте­ пень дифференцировки опухоли. Незрелые опухоли экспрессируют цитоплазматический CD3, а также CD2 и CD7. Следующие стадии дифференцировки связаны с экспрессией CD5 и CD1а. Наиболее диф­ ференцированные Т-лимфобластные лимфомы экспрессируют CD3 на мембране опухолевых клеток.

В периферической крови при острых лейкозах количество лейкоцитов может быть не увеличено, а, наоборот, снижено (лейкопе­ ническая форма), но бласты в большинстве случаев присутствуют – отсутствуют редко. Однако в пунктате костного мозга изменения на­ ходят при любых формах лейкозов. Выявляется диффузное поражение ткани костного мозга, опухолевые клетки вытесняют другие гемопо­ этические ростки и жировую ткань. Костный мозг губчатых и трубча­ тых костей при лимфобластном лейкозе на всем протяжении становит­ ся сочным, малиново-красным (вид малинового желе). При миелобла­ стном лейкозе он приобретает зеленоватый оттенок, его называют

241

пиоидный (гноевидный) костный мозг. При остром лимфобластном и остром монобластном лейкозе часто наблюдается увеличение лимфа­ тических узлов, при остром миелобластном лейкозе оно обычно отсут­ ствует. Увеличение селезенки относительно небольшое (по сравнению с хроническими формами лейкоза), масса ее достигает 500–600 г.

Проявления острых лейкозов весьма разнообразны. Выделяют следующие основные синдромы (совокупность определенных призна­ ков, которыми проявляется заболевание):

-синдром опухолевой интоксикации;

-гиперпластичесий синдром;

-анемический синдром;

-геморрагический синдром;

-синдром вторичной иммунной недостаточности.

Эти синдромы иногда могут отсутствовать, что создает впе­ чатление благополучия, либо быть маловыраженными. Может преоб­ ладать какой-либо один синдром, возможны также различные их соче­ тания.

Синдром опухолевой интоксикации характеризуется повыше­ нием температуры тела, немотивированной слабостью, потливостью, особенно ночной.

Гиперпластический синдром проявляется болями в костях, тяжестью и болями в правом и левом подреберьях, чаще связанными с увеличением печени и селезенки; увеличением лимфатических узлов и миндалин, групповых фолликулов тонкой и толстой кишки; появлени­ ем участков диффузного утолщения стенки желудка и кишечника; по­ ражением тестикул у мужчин (что более характерно для острого лим­ фобластного лейкоза). При остром миелобластном лейкозе отмечается поражение десен в виде их отека, болезненности, кровоточивости. Лейкемическая инфильтрация мозговых оболочек, вещества головного и спинного мозга при разных формах острого лейкоза приводит к раз­ витию нейролейкоза. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют дистрофические и язвенно-некротические изменения.

Анемический синдром развивается в связи со снижением ко­ личества гемоглобина и эритроцитов и вследствие развития гемиче­ ской гипоксии проявляется слабостью, одышкой даже при незначи­ тельной физической нагрузке, «мельканием мошек» перед глазами, учащенным сердцебиением, шумом в ушах.

Геморрагический синдром проявляется повышенной кровото­ чивостью в связи с развитием тромбоцитопении и нарушениями в сис­ теме гемостаза. Наиболее выражен этот синдром при остром промие­ лоцитарном лейкозе. Он проявляется спонтанным появлением «синя­

242

ков» на теле, кровоточивостью десен, носовыми и маточными крово­ течениями.

Синдром вторичной иммунной недостаточности проявляется бактериальными и грибковыми инфекциями; риск их развития возрас­ тает при снижении общего количества нейтрофилов менее 500 в 1 мкл крови. Нарушение барьерной функции кожи и слизистых усиливает подверженность инфекциям, которые могут протекать скрыто при на­ личии тяжелой лейкопении.

При остром лейкозе развиваются и метаболические наруше­ ния, которые включают гипонатриемию, гипокалиемию, повышение активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, гиперурикемию и редко лактатацидоз.

Хронические лейкозы

Изменение в системе крови при хронических лейкозах имеет ряд особенностей.

При хроническом миелолейкозе отмечается значительное уве­ личение количества нейтрофилов с резким повышением числа незре­ лых форм, обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные формы гра­ нулоцитов. Лейкемический провал отсутствует. Анемия и тромбоци­ топения выражены слабо, хотя развивается угнетение других ростков костного мозга. Весьма часто, в отличие от острого лейкоза, число эозинофилов и базофилов повышено (базофильно-эозинофильная ас­ социация). Это все характерно для развернутой стадии болезни. Пере­ ход в терминальную стадию отличает развитие «бластного криза» (по­ явление в костном мозге и периферической крови большого числа бластных клеток); прогрессирование анемии, лейкопении, тромбоци­ топении (т.е. развивается панцитопения), лейкемической инфильтра­ ции органов и тканей. Особенно выражены лейкемические инфильтра­ ты в селезенке, которая при этом может достигать массы 5–7 кг.

Хронические эритромиелоз, эритремия, тучноклеточный, мо­ ноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз являются редкими заболе­ ваниями.

При хроническом лимфолейкозе наблюдается увеличение чис­ ла лимфоцитов. Чаще протекает в лейкемической, сублейкемической форме. В мазках крови преобладают зрелые узкоцитоплазменные лим­ фоциты, содержание которых может достигать 80% и более, очень мало лимфобластов. Появляются тени Гумпрехта (анаплазированные лимфоциты, раздавленные при приготовлении мазков крови, выглядят как клетки-кляксы). Анемия и тромбоцитопения не характерны. Среди

243

клеток костного мозга лимфоциты составляют свыше 50%. Несмотря на разрастание лейкемической ткани как в лимфоидных органах, так и костном мозге, образуются функционально неполноценные лимфоци­ ты. Характерна генерализованная гиперплазия периферических и вис­ церальных лимфатических узлов (до 3–5 см в диаметре), миндалин. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (как и при мие­ лолейкозе) обусловлены дистрофией миокарда. Часто развиваются лимфоидные лейкемические инфильтраты в легких, в желудочно­ кишечном тракте и других органах. Хронический лимфолейкоз по те­ чению наименее злокачественный.

Хронические лимфолейкозы и неходжкинские лимфомы в зависимости от их гистогенеза делятся на В-клеточные, Т-клеточные и NK-клеточные. Отдельно в связи с особенностями патоморфологии и патогенеза рассматривают лимфому Ходжкина, или лимфогранулома­ тоз.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют следующие типы хронических лимфолейкозов и неходжкинских лимфом.

В-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов:

хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфоцитарная лимфома,

В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз,

лимфоплазмоцитарная лимфома,

селезеночная лимфома маргинальной зоны,

волосатоклеточный лейкоз,

миелома,

моноклональная гаммапатия неопределённого значения,

солитарная плазмоцитома,

внекостная плазмоцитома,

болезни тяжёлых цепей,

экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома),

нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны,

фолликулярная лимфома,

лимфома из клеток зоны мантии,

диффузная В-крупноклеточная лимфома,

медиастинальная В-крупноклеточная лимфома,

внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома,

244