Все лейкемоидные реакции можно разделить на две группы.
1.Лейкемоидные реакции миелоидного типа. Они напомина ют хронический миелолейкоз, реакции эозинофильного типа, реакции миелобластного типа.
2.Лейкемоидные реакции лимфоидного или моноцитарнолимфоидного типа. Примерами могут служить реакция моноцитарно лимфоидного типа при инфекционном мононуклеозе, малосимплтом ный инфекционный лимфоцитоз с гиперлейкоцитозом от 20000 до 100000 в 1 мкл крови, реакции лимфоидного типа с гиперлейкоцито зом при различных инфекциях у детей (краснуха, коклюш, ветряная оспа, скарлатина), симпотоматический лимфоцитоз с гиперлейкоцито зом при сепсисе.
Лейкопения – это уменьшение общего количества лейкоци тов (ниже 4000 в 1 мкл крови). Она, как и анемия, не самостоятельное заболевание, а лишь симптом многочисленных состояний и болезней, проявляющихся на том или ином этапе снижением числа лейкоцитов. Механизм возникновения различных лейкопений сложен и многообра зен. Однако, независимо от этиологического фактора, в основе разви тия лейкопении всегда лежит то или иное нарушение в жизненном цикле лейкоцитов, изменение их нормальной кинетики.
Понижение уровня лейкоцитов в крови может быть обуслов лено или дефектами кроветворения – понижением продукции лейко цитов в связи с нарушением процесса их дифференцировки, созрева ния и выхода миелоидных элементов из очагов кроветворения в пери ферическую кровь, или же повышенным разрушением лейкоцитов и выведением их из организма.
Большую роль в изменении количественного состава лейкоци тов крови играет также фактор перераспределения этих клеток в кро веносном русле и различных органах.
Парциальные лейкопении – это уменьшение количества опре деленного вида лейкоцитов в периферической крови.
Нейтропения часто развивается в разгар вирусных инфекций, может возникнуть при передозировке лекарственных препаратов – вплоть до агранулоцитоза, очень часто сопровождается некротической ангиной, сепсисом и может приводить к летальному исходу.
Эозинопения развивается при избытке адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов.
Базофилопению определить достаточно сложно, поскольку количество базофилов в крови и в норме невелико (0–1 %).
Агранулоцитоз. Под термином «агранулоцитоз» подразумева ется клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким
230
снижением или полным исчезновением гранулоцитов в крови. В осно ве этого заболевания лежит изолированное поражение гранулоцитопо эза. Число нейтрофилов при агранулоцитозе ниже, чем 750 в 1 мкл крови, что служит критерием его отличия от нейтропении. По этиоло гическому признаку выделяют 4 группы агранулоцитоза:
1)инфекционные (при брюшном тифе, малярии, туберкулезе, пневмонии, сепсисе);
2)медикаментозные (при лечении нестероидными противо воспалительными препаратами, сульфаниламидами, антибиотиками и некоторыми другими препаратами);
3)при действии лучевой энергии;
4)при системных поражениях кроветворения (лейкозы, мета стазы рака в костный мозг).
Лимфопения чаще может быть следствием перераспределения лимфоцитов, их популяций и субпопуляций между кровью и органами лимфомиелоидного комплекса, а может быть результатом нарушения процессов антигеннезависимой дифференцировки Т- и В-лимфоцитов, созревания NK-клеток, повышения гибели лимфоцитов в результате апоптоза, воздействия цитостатических препаратов, действия ионизи рующей радиации. Абсолютная лимфопения может являться призна ком вторичной иммунной недостаточности, а у детей – первичных иммунодефицитов, ее выявление является показанием для детального обследования состояния иммунной системы. Относительная лимфопе ния бывает вторичной при нейтрофильном лейкоцитозе.
Моноцитопения выявляется при гипертоксических формах инфекций, апластических анемиях, введении глюкокортикоидов.
XXIII. ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ
В1845 г. впервые в мире R. Virchow описал у человека забо левание, которое характеризовалось резким увеличением числа белых кровяных телец и дал этой болезни два названия «лейкемия» и «бело кровие». В 1868–1878 гг. E. Neumann установил, что патология при лейкемии локализована в костном мозгу. А так как термин «лейкемия» не отражает сущности процесса, то в 1921 г. V. Ellerman предложил термин «лейкоз», указывающий на системную гиперплазию крове творной ткани.
Взависимости от клеточного состава новообразований и ха рактера распространения опухоли системы крови (или гемобластозы) согласно Международной гистологической и цитологической класси
231
фикации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей делят на две группы:
-лейкозы (лейкемии) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани;
-лимфомы – регионарные опухолевые заболевания крове творной и/или лимфоидной ткани.
Это деление в значительной степени условно, так как ограни ченный опухолевый рост и диффузная опухолевая инфильтрация мо гут иметь место одновременно или последовательно у одного больно го. Поэтому в современной Международной классификации болезней (МКБ-10) лимфолейкозы и лимфомы рассматриваются вместе.
Лейкозы – это опухоли, возникающие из кроветворных клеток (как белого, так и красного и мегакариоцитарного рядов), как правило, поражающие костный мозг, характеризующиеся гематогенным распро странениемвдругиеорганыиткани.
В настоящее время опухолевая природа лейкоза является об щепризнанной. Доказательством опухолевой природы являются сле дующие моменты.
1.Существование лейкозов с опухолевидными разрастаниями (сарколейкоз, хлорлейкоз).
2.Случаи сочетания лейкоза с другими злокачественными новообразованиями (раком, саркомой).
3.Снижение канцеролитических свойств сыворотки крови (т.е. способности ингибировать рост опухоли) у больных лейкозами и злокачественными новообразованиями.
4.Экспериментальное воспроизведение лейкозов канцероген ными веществами (установлено, что при введении белым мышам од них и тех же канцерогенных веществ в одних случаях развивается зло качественная опухоль, в других лейкоз, иногда их сочетание).
5.Однотипность некоторых биохимических изменений в тка нях, имеющих место как при лейкозах, так и при опухолях (снижение окислительных процессов, преобладание анаэробного гликолиза, на рушения обмена нуклеиновых кислот).
6.Сходство лейкозных клеток со злокачественными:
а) как опухолевые, так и лейкозные клетки характери зуются нарушением созревания и тенденцией к анаплазии (ana – об ратно, plasis – образование), т.е. изменением клеток в сторону их об ратного развития и уподоблением недифференцированным формам;
б) очаги кроветворной ткани появляются в других органах, в которых в норме кроветворение не осуществляется (это яв
232
ление называется лейкемической метаплазией, которая характерна и для опухолевых клеток);
в) поскольку стволовая клетка и ее более дифферен цированные потомки – клетки-предшественники отдельных ростков кроветворения – способны и в нормальных условиях выходить в кро вяное русло, перемещаться в разные участки тела, вновь фиксировать ся в костном мозге и продолжать там свое развитие, то и опухоли, воз никшие из кроветворных клеток, с самого начала способны к перено су, т.е. метастазированию.
Таким образом, лейкоз представляет собой своеобразную форму бластоматозного (опухолевого) процесса, т.е. является частной формой злокачественных новообразований, обладающих общей пато физиологической сущностью.
Этиология
Причина многих случаев лейкозов остается неизвестной. Но, поскольку опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнения, во просы этиологии лейкозов и опухолей, по-видимому, однотипны. Лей козы – полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию кле ток кроветворной ткани. Среди этих факторов следует отметить сле дующие:
1)вирусы (выделено 3 штамма вируса лейкоза кур, 7 штаммов вируса лейкоза мышей, вирус лейкоза обезьян, вирус HTLV-I Т клеточного лейкоза человека и др.);
2)химические канцерогенные вещества (одно и то же вещест во вызывает и опухоль и лейкоз);
3)ионизирующая радиация (известен лейкоз радиологов и рентгенологов, от которого погибла М. Складовская-Кюри; в Хироси ме и Нагасаки заболеваемость острым лейкозом возросла в 7,5 раза);
4)генная патология.
Более детально эти вопросы рассмотрены в гл. XVIII.
Патогенез
Патогенез лейкозов, обладая общими чертами патогенеза зло качественных опухолей, который был рассмотрен ранее, тем не менее имеет некоторые особенности. Ключевым звеном патогенеза лейкоза служит соматическая мутация клеток крови, к которой приводят самые разнообразные причины. Необратимые изменения в генетическом ап парате клетки наследуются последующими поколениями кроветвор ных клеток, что и лежит в основе образования клона, обладающего
233
новыми, патологическими свойствами. Наличие соматической мута ции наглядно было продемонстрировано для ряда острых лейкозов.
В 1960 г. Ноуэлл и Хангерфорд (P.С. Nowell и D.A. Hungerford) открыли изменения хромосомного набора у больных хро ническим миелолейкозом. Оказалось, что одна из маленьких хромосом 21-й пары имеет явно уменьшенные размеры (делеция длинного плеча малой акроцентрической хромосомы 21-й пары). Предполагается, что в хромосомах 21-й пары имеются гены, контролирующие нормальное развитие клеток крови; утрата же участка хромосомы приводит к на рушению процесса дифференцировки при сохраненной способности к пролиферции. Таким образом, хронический миелолейкоз представляет собой моноклоновую опухоль, характеризующуюся наличием в клет ках крови и костного мозга филадельфийской (Ph) хромосомы. В бо лее редких случаях могут быть обнаружены и другие дополнительные аномалии хромосом (например, наличие двух филадельфийских хро мосом в клетке).
Для острого лейкоза характерна анеуплоидия (т.е. изменение числа хромосом) с наличием разного количества хромосом – от 40 до 65. Так, у больных с острым лимфобластным лейкозом анеуплоидия может наблюдаться в 77% случаев. Наиболее часто анеуплоидия (ги перплоидная) обнаруживается в группах хромосом 6–12; 13–15; 21–22. Установлено, что трисомия по 21-й паре хромосом имеется при болез ни Дауна во всех клетках тела. Вместе с тем оказалось, что частота острого лейкоза при болезни Дауна гораздо выше (в 10–20 раз), неже ли у других людей.
При наличии острого лейкоза у одного из монозиготных близ нецов вероятность заболевания другого – 25%; если лейкоз у близнеца развился до 5 лет, то такая вероятность возрастает до 50%, в том слу чае если патология выявляется в возрасте до 1 года, она приближается к 100%.
Описаны изменения количества и формы хромосом при экс периментальном лейкозе у мышей и крыс, вызванном ионизирующей радиацией, химическими канцерогенами и вирусами. Иногда появля лись новые хромосомы, не обнаруживаемые в нормальном кариотипе животных.
Предполагается, что изменения в хромосомном аппарате или в генах вызываются лейкемогенными факторами, поэтому они являются вторичными, хотя и возникают на начальном этапе малигнизации кле ток кроветворной системы. В основе дальнейшей прогрессии лейкоза лежит нестабильность генетического аппарата, деятельность которого подвергается изменениям, с одной стороны, под влиянием нарушенно
234