Первую подгруппу составляют гипо- и апластические анемии, являющиеся следствием нарушения эритропоэза в связи с преимуще ственным повреждением стволовых кроветворных клеток, частично детерминированной плюрипотентной клетки (КОЕ-ГЭММ) или ее ран них потомков – клеток-предшественников эритропоэза, а также клеток кроветворного микроокружения. Апластическая анемия может быть результатом прямого повреждающего действия на эритроидные клетки и их клетки-предшественники химических и лекарственных веществ (бензола, паров ртути, красителей, сульфаниламидов, антибиотиков, цитостатических препаратов и др.), ионизирующей радиации, некото рых микробных токсинов и др. К гипоплазии эритроидного ростка может привести поражение гемопоэзиндуцирующего микроокруже ния. Классической экспериментальной моделью этой формы патоло гии является «стальная анемия» у мышей с генотипом Sl/Sld.
Вторую подгруппу дизэритропоэтических анемий составляют дефицитные анемии, возникающие в результате недостатка веществ, необходимых для осуществления нормального эритропоэза: микро элементов (железо, кобальт), витаминов (B12, фолиевая кислота, B2,
B6).
Железодефицитная анемия (сидеропеническая) – это анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространенный вид анемии (80–90% всех анемий). Такая анемия может возникнуть вследствие следующих причин.
1.Недостаточность поступления железа с пищей.
2.Нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте при его поражении.
3.Врожденное отсутствие трансферрина (атрансферринемии)
–эта патология развивается на фоне общего тканевого сидероза (на сыщения тканей железом).
4.Усиление эритропоэза (при повышенной потребности кост ного мозга в железе).
5.При кровопотерях (при повышенной потере организмом железа), особенно хронических.
6.При усиленном росте организма.
В результате вышеперечисленных причин нарушается синтез гемоглобина и образование эритроцитов. При этом увеличивается ве личина неэффективного эритропоэза. Внутрикостномозговой гемолиз может достигать эритроидной продукции. Недостаток железа в орга низме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в ко
220
стном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроидные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эрит роцитах, что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (так как неполноценность ферментативных процессов ведет к неус тойчивости клеточных мембран); эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей и продолжительность их жизни уменьша ется.
Картина крови. Железодефицитная анемия – это нормобла стическая, гипохромная анемия (из-за недостаточной гемоглобиниза ции). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкило цитоз, шизоцитоз – обломки эритроцитов. Количество ретикулоцитов зависит от регенераторной способности костного мозга (анемия снача ла регенераторная, а затем гипорегенераторная). Терапия направлена на лечение того заболевания, которое привело к развитию анемии, а также проводится заместительная терапия препаратами железа.
Железорефрактерная анемия (рефрактерный – невосприим чивый) – сидероахрестическая, сидеробластическая, железонасыщен ная – обширная группа анемических состояний с высоким содержани ем сывороточного железа, костномозговым сидеробластозом (отложе ние органических и неорганических соединений железа) и рефрактер ностью к лечению железом. Такие анемии могут быть наследственны ми и приобретенными. Этиология и патогенез их связаны с нарушени ем активности ферментных систем, участвующих в биосинтезе гема. Наследственные анемии встречаются почти исключительно у мальчи ков и молодых мужчин; приобретенные первичные формы – чаще у пожилых лиц обоего пола, а вторичные – в любом возрасте.
Картина крови: выраженная анемия (возможно снижение ге моглобина до 30 г/л, эритроцитов до 1 1012/л). Процент ретикулоцитов в пределах нормы. Величина эритроцитов в норме или несколько за вышена за счет макроцитов. Нередко отмечается клеточный димор физм с наличием двух популяций эритроцитов: гипохромно микроцитарной и нормохромно-макроцитарной. Лечение и прогноз зависит от формы анемии.
В12-фолиеводефицитные анемии – это анемии, связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и гема, заменой нормобла стического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина В12 и фолиевой кислоты. Недостаток витамина B12 чаще всего связан с нарушением образования внутреннего фактора
221
Кастла при заболеваниях желудка, важной причиной гипо- и авитами нозов В12 и фолиевой кислоты является также глистная инвазия ленте цом широким. Общность патогенеза анемии при недостатке этих ви таминов связана с тем, что образующиеся из них коферменты участ вуют в общих метаболических путях, связанных с переносом и при соединением одноуглеродных фрагментов (метильные, оксиметильные и формильные группы). Эти реакции необходимы для синтеза нуклео тидов и гема.
В патогенезе В12-фолиеводефицитной анемии различают 3 основные ветви:
1)нарушение костномозгового кроветворения, сопровождаю щееся развитием перциозной мегалобластической анемии;
2)нарушение миелинизации нервных волокон, приводящее к растройствам чувствительности (парестезии), а в тяжелых случаях – к патологии спинного и головного мозга вследствие демиелинизации;
3)повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что проявляется развитием глоссита (воспаление слистой языка
снарушением образования сосочков) и нарушением пристеночного пищеварения.
Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Нарушение клеточного деления приводит к угнетению пролиферации как эритроидных клеток, так и клеток слизистой желу дочно-кишечного тракта. Нарушение синтеза нуклеиновых кислот и гема приводит к формированию крупных эритроидных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов. В мегалоцитах присутствуют патологи ческие включения (тельца Жолли, кольца Кабо). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (цветовой показатель более 1,5). Отраже нием нарушения эритропоэза является:
1)увеличение неэффективного эритропоэза (большое количе ство клеток разрушается в костном мозге, не выходя в кровь);
2)сокращение продолжительности жизни эритроцитов;
3)повышение гемолитических свойств плазмы (плазма боль ных может вызывать гемолиз эритроцитов здорового человека);
4)нарушение нормальной дифференцировки эритроидных клеток и их конечного превращения в эритроциты (своеобразная «дис трофия» красных клеток).
Картина крови. В12-фолиеводефицитная анемия – это анемия мегалобластическая, гиперхромная (цветовой показатель увеличивает ся до 1,4-1,8), диспластическая, макроцитарная. В мазке крови появ
222
ляются мегалобласты – клетки патологической регенерации костного мозга и мегалоциты – крупные клетки с базофильной, полихромато фильной или оксифильной цитоплазмой, для которых характерна ран няя гемоглобинизация. В крови встречается много дегенеративно из мененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромные эритроциты, мегалоциты с патологическими включе ниями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), так как в костном мозге наблюда ется раздражение эритроидного ростка с преобладанием мегалобла стического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбоцитопения и лейкопения с атипическими клетками. Концентра ция гемоглобина может резко уменьшаться до 13,3 г/л, а количество
эритроцитов – до 0,14 1012/л.
В костном мозге изменяется лейко-эритробластическое отно шение (вместо 3:1–4:1 становится 1:2–1:3, т.е. наблюдается абсолют ное преобладание эритроидного ростка).
Терапия состоит в парентеральном введении витамина B12 и фолиевой кислоты, а также лечении основного заболевания, привед шего к гипо- и авитаминозу.
Система белой крови принципиально отличается от систе мы красной крови. Если эритроциты являются клетками крови, где они проводят большую часть своей жизни и выполняют все свои функции, то лейкоциты – это тканевые клетки. Специальны ми цитоморфологическими исследованиями различных органов и тканей было доказано, что количество гранулоцитов в тканях в десятки и сотни раз превышает их количество в циркулирующей крови. Таким образом, гранулоциты по своей функциональной деятельности являются не клетками крови, а клетками тканей и принадлежностью к клеткам крови обязаны только происхожде нием. Периферическую кровь рассматривают в качестве транс портера их к органам и тканям. Жизнь гранулоцитов составляет 6– 12 суток, при этом время их нахождения в циркулирующей крови не превышает 2–3 ч. Гранулоциты крови делятся на два пула: пул циркулирующих и пул маргинальных гранулоцитов. Органы, имеющие выраженную сосудистую сеть, могут выполнять функ цию депонирования лейкоцитов. Основным органом, депонирую щим эти клетки, являются легкие, они же служат и основным ор ганом, разрушающим лейкоциты.
223
Количественный и качественный состав лейкоцитов крови является своего рода зеркалом гомеостаза, по которому можно определить характер процесса, лежащего в основе болезни, его тяжесть, прогноз и эффективность проводимой терапии, поэтому его изучение важно в современной патологии.
Лейкоциты весьма динамичны, они быстро реагируют на из менение внутренней среды организма, показатели их состава инфор мативны, определяются просто, поэтому исследование лейкоцитов обязательно в динамике болезни. Однако бывает немало ошибок в трактовке их изменений.
В норме в 1 мкл крови количество лейкоцитов колеблется от 4000 до 9000, хотя этот показатель весьма условен, так как для каждо го организма существует своя индивидуальная норма, определить ко торую можно лишь при многократном исследовании в периоды полно го здоровья.
При нарушении гомеостаза происходят изменения, которые можно обнаружить, оценивая следующие показатели.
1.Общее число лейкоцитов. Оно может быть выше (лейкоци тоз) или ниже (лейкопения) нормы.
2.Лейкоцитарная формула или лейкограмма. Она показывает соотношение между различными клетками белого ряда в перифериче ской крови (табл. 10) и выражается либо в абсолютных цифрах (что более правильно), либо в процентах (чем чаще пользуются в клинике).
3.Наличие патологических форм лейкоцитов.
Количественные изменения числа лейкоцитов. Выделяют от
носительные (процентное соотношение) и абсолютные лейкоцитозы и лейкопении. Повышенное содержание в процентах любого вида лей коцитов, например лимфоцитов, – это относительный лимфоцитоз, увеличение абсолютного их содержания – абсолютный лимфоцитоз.
Снижение содержания в процентах любого вида лейкоцитов, например тех же лимфоцитов, является относительной лимфопенией, а снижение в абсолютных цифрах – абсолютной лимфопенией. Напри мер, при общем количестве лейкоцитов 20000 в 1 мкл крови и относи тельном числе лимфоцитов 50%, абсолютное количество последних составляет 10000, т.е. в данном случае это и относительный, и абсо лютный лимфоцитоз. При общем количестве лейкоцитов 2000 в 1 мкл те же 50 % лимфоцитов соответствуют 1000, в данном случае имеет место общая лейкопения и только относительный лимфоцитоз.
Качественные изменения лейкоцитов характеризуются при знаками дегенерации и сдвига ядра.
Выделяют следующие признаки дегенерации.
224