Материал: Черешнев ВА, Шилов, Черешнева. Экспериментальные модели в патологии

ретикулоциты выходят в периферическую кровь. В норме содержание в крови ретикулоцитов и полихроматофилов – 0,5–1,0% от общего количества эритроцитов. Чем больше этих клеток, тем выше степень регенерации эритроцитов в костном мозге, и соответственно отсутст­ вие их говорит о подавлении регенерации.

Более точна и информативна оценка эритропоэза по состоя­ нию костного мозга. При оценке пунктата костного мозга необходимо учитывать следующие показатели.

Индекс созревания эритробластов. Он отражает соотноше­ ние количества гемоглобинсодержащих нормоцитов (в патологиче­ ских случаях мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ряда:

полихроматофильные+оксифильные нормоциты

----------------------------------------------------------------------------------------

эритробласты+пронормоциты+полихроматофильные и оксифильные нормоциты

Внорме этот индекс равен 0,8.

Лейко-эритробластическое соотношение. У здоровых людей это соотношение

лейкоциты

---------------- = 4:1 или 3:1.

эритроциты

При усилении эритропоэза оно может измениться до 2/1; 1/1; 1/2; 1/3.

Показатель полноценности эффективного гемопоэза – нали­ чие в костном мозге преимущественно оксифильных нормоцитов (ма­ зок розовый – «красный костный мозг»).

Увеличение ядерных форм эритроцитов. Этот признак явля­ ется свидетельством усиленного размножения ядерных форм эритро­ идных клеток (но протоплазма не дозревает), много базофильных нор­ моцитов – «синий костный мозг».

Признаки подавления эритропоэза. Они проявляются в от­ сутствии в костном мозге ядерных форм эритроцитов при наличии одних лейкоцитов (апластическое состояние костного мозга).

Анемии часто являются симпотомом какого-то другого забо­ левания, патологического процесса или состояния. Поэтому общепри­ нятой классификации с учетом основного заболевания на сегодняшний день нет. Однако имеются общие признаки, позволяющие дифферен­ цировать анемии по ряду критериев (табл. 9).

По главному звену патогенеза все виды анемии делятся на три группы. Первую группу составляют постгеморрагические анемии, которые возникают вследствие кровопотерь. Различают острые и хро­ нические постгеморрагические анемии.

210

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одно­ моментной, быстрой массивной кровопотери. Различают 3 фазы (или стадии).

1.Рефлекторная сосудистая фаза. Характеризуется тем, что сразу после кровопотери изменений первоначального состава крови не наблюдается – можно говорить только об уменьшении объема цирку­ лирующей крови. Артериальное давление на этой стадии удерживает­ ся за счет рефлекторного спазма сосудов.

2.Гидремическая фаза. Наступает через 2–3 дня, когда ко­ личество эритроцитов уменьшается за счет поступления тканевой

211

жидкости в сосуды (относительная эритропения) и усиленногораз­ рушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоци­ тов (абсолютная эритропения). Объем циркулирующей крови нор­ мализуется за счет поступления тканевой жидкости.

3. Костномозговая фаза. Развивается спустя 4–5 дней после кровопотери, когда усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. Увеличивается количество по­ лихроматофильных эритроцитов, или ретикулоцитов (ретикулоци­ тарный криз) до 5–8 %. Выраженность регенерации соответствует уровню регенераторной анемии. Цветовой показатель несколько снижается из-за большого количества недозревших эритроцитов (гипохромия).

Хронические постгеморрагические анемии возникают при не­ больших по объему (столовая ложка), но частых и длительных крово­ течениях. Длительное время потеря крови компенсируется усиленным кроветворением (до 3–5 % ретикулоцитов), но затем при истощении костного мозга число ретикулоцитов становится ниже нормы. Основ­ ным гематологическим признаком хронической постгеморрагической анемии является выраженная гипохромия эритроцитов и уменьшение их размеров (микроцитоз), что свидетельствует о резком снижении синтеза Hb из-за дефицита железа, белков, витаминов и микроэлемен­ тов. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа – эти анемии всегда железодефицитные. При угнетении кроветворения эта анемия может быть гипо- и арегенераторной.

Вторую группу составляют гемолитические анемии, которые характеризуются резким усилением процессов разрушения эритроци­ тов. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено, во­ первых, как приобретенными, так и наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или моле­ кул Hb; во-вторых, повреждающим действием физических, химиче­ ских, биологических гемолитических факторов на мембрану эритро­ цитов; в-третьих, замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофа­ гами. Гемолиз может быть внесосудистым и внутрисосудистым. При внесосудистом гемолизе развивается блокада ретикулоэндотелиальной системы, а при внутрисосудистом – острый синдром диссеминирован­ ного внутрисосудистого свертывания. Основные формы гемолитиче­ ской анемии представлены на рис. 25.

Наследственные гемолитические анемии делят на три боль­ шие группы: мембранопатии, энзимопатии и гемоглобинопатии.

Мембранопатии характеризуются наследственным дефектом

212

врожденные (наследственные)

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

приобретенные

Рис. 25. Основные формы гемолитических анемий

белково-липидной структуры мембран эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток, их способности деформиро­ ваться в узких участках кровотока, в результате чего они разрушаются (например, в синусах селезенки). Примером является наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара, при которой неполноценность эритроцитов обусловлена недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковогнутой формы эритро­ цитов. При снижении содержания АТФ ниже 10 % от нормы эритро­ циты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ио­ нов натрия и воды, эритроциты изменяют свою форму и превращают­ ся в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотическая резистент­ ность, что связано с нарушением взаимодействия -субъединицы мем­ бранного белка цитоскелета эритроцитов с белком анкирином R, которое необходимо для стабилизации мембран эритроцитов, падением количества фосфолипидов и холестерина. Продолжительность жизни эритроцитов сокращается до 2–3 недель (в норме она составляет 120 дней).

Селезенка при этой анемии увеличена у всех больных, а пе­ чень – у половины пациентов.

Картина крови характеризуется усиленной регенерацией эрит­ роцитарного ростка. При частых гемолитических кризисах может быть гиперрегенераторная анемия. В мазке крови наряду с регенеративны­ ми формами (высокий ретикулоцитоз – до 50–60 %, полихроматофи­ лия, ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно изменен­ ные эритроциты малого размера – меньше 6 мкм (микросфероциты). Костный мозг в связи с ускоренным созреванием красный.

Патогенетическая терапия – спленэктомия, которая направле­ на на предотвращение секвестрации и разрушения эритроцитов в селе­ зенке и увеличение продолжительности их жизни.

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В настоящее время известно более 20 различ­ ных реакций в обмене эритроцитов, блокада которых вызывает преж­ девременный их гемолиз. К ним относятся прежде всего реакции пен­ тозофосфатного цикла, гликолиза, метаболических путей, связанных с восстановлением и окислением глутатиона, и др. Все метаболические процессы в эритроците находятся во взаимосвязи и взаимозависимо­ сти, и нередко блокада какого-либо одного звена приводит к наруше­ нию жизненно важных функций клетки в связи с энергетическим де­ фицитом, ионным дисбалансом, нарушением окислительно­ восстановительных процессов. Биохимические сдвиги, вызванные не­ достаточной активностью того или иного фермента, приводят к обще­

214