Материал: Черешнев ВА, Шилов, Черешнева. Экспериментальные модели в патологии

При развитии любого варианта воспаления «внутренняя» про­ грамма очага функционирует как единое целое, хотя роль отдельных её составляющих вариабельна.

В целом, как уже отмечалось, при классическом воспалении основными клеточными элементами этих механизмов выступают лей­ коциты и подвижные макрофаги воспалительного инфильтрата. На­ против, при системном воспалении доминирующей силой становится вовлеченная в «воспалительную» трансформацию примерно трехкило­ граммовая масса эндотелиоцитов организма взрослого человека, а также макрофагов-резидентов микрососудов паренхиматозных орга­ нов, например звёздчатых клеток печени (клетки Купфера). Это об­ стоятельство обусловливает относительную конкретность системного воспаления как типового патологического процесса, поскольку высо­ кая степень разнообразия проявлений классического воспаления опре­ деляется особенностями не только повреждающего фактора, но и по­ вреждённого органа, а также многочисленными вариантами клеточно­ го состава и межклеточных взаимодействий в очаге воспаления. Таким образом, центральным звеном развития системного воспаления явля­ ется реакция сосудов, или, иначе, системная «воспалительная» микро­ циркуляция, которая клинически проявляется в виде критичных для жизни микроциркуляторных расстройств.

Реакция микрососудов включает:

–паралич сократительной функции гладкомышечных клеток артериол и прекапиллярных сфинктеров;

–адгезию на эндотелии, преимущественно посткапиллярных венул, активированных фагоцитов, секретирующих различные цито­ токсические ингредиенты – гидролазы, свободные радикалы, катион­ ные белки;

–изменение формы эндотелиоцитов и образование «зазоров» между ними, микротромбообразование в посткапиллярных венулах, свободный переход белков плазмы крови из этих микрососудов во внесосудистую среду;

–нарушение кислородного транспорта и других обменных процессов между внесосудистой и внутрисосудистой средой на уровне капиллярной сети;

–патологическую активацию во внутрисосудистой среде ком­ племента с образованием анафилаксинов (С3а и С5а), а также каллик­ реин-кининовой системы;

–развитие деструктивных процессов параваскулярной соеди­ нительной ткани и паренхиматозных клеток всех жизненно важных внутренних органов.

150

Апофеозом микроциркуляторных расстройств является нару­ шение макрогемодинамики в виде шока, резистентного к терапии ва­ зопрессорами и инфузии кровезаменителей. Другими словами, при системном воспалении на передний план выходят задействованные системно «внутренние» механизмы, которые в очаге воспаления опре­ деляют развитие экссудативно-сосудистой реакции.

Важным свойством воспаления, как типового патологического процесса, является целесообразность этого процесса для решения жиз­ ненно важных для организма задач, направленных на сохранение или восстановление постоянства внутренней среды организма. С позиции концепции академика П.К. Анохина, классическое воспаление можно рассматривать как функциональную систему, решающую протектив­ ную задачу – изоляции и ликвидации повреждающего агента. Иначе, классическое воспаление – это адекватная реакция организма на не­ нормальную ситуацию (действие повреждающих факторов). С этих позиций, системное воспаление – это дисфункциональная система, поскольку ни оно в целом, ни большинство формирующих его более частных процессов не имеют протективной для организма основы. Более того, развитие системного воспаления может усиливать эффект системной альтерации за счёт вторичной тканевой деструкции (накоп­ ление в крови продуктов тканевой деструкции), критического наруше­ ния многих параметров гомеостаза (ацидоз, гипоксия, гиповолемия и др.), а также проникновения в системный кровоток микробных анти­ генов при несостоятельности барьерной функции кишечного эпителия. Вследствие эффекта вторичного системного повреждения, системное воспаление обладает способностью к саморазвитию, которое даже в условиях интенсивной терапии определяет высокий риск летального исхода.

Учитывая вышеизложенное, можно дать следующее опреде­

ление.

Системное воспаление – это типовой, мультисиндромный, фазоспецифичный патологический процесс, развивающийся при сис­ темном повреждении и характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах и микро­ циркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тка­ нях.

Основными феноменами системного воспаления являются первичная и вторичная системная альтерация при несостоятельности факторов антивоспалительной резистентности, микроциркуляторные расстройства на фоне системного развития «воспалительного» клеточ­

151

ного стресса, полиорганная дисфункция и системная тканевая дест­ рукция (рис. 20). Основным инициирующим фактором развития ор-

Системный клеточный стресс 2-3-я стадия

Рис. 20. Принципиальная феноменологическая структура системного воспаления

ганных дисфункций является нарушение кислородного транспорта, как следствие нарушения гемодинамики. Поскольку обозначенные изменения происходят системно, но в различных органах-мишенях не в одинаковой степени, клиническая картина системного воспаления отличается разнообразием, обычно это то или иное сочетание «реани­ мационных» синдромов. Основными органами-мишенями для систем­ ного воспаления являются: центральная нервная система, легкие, сердце, печень, почки, надпочечники. То есть все жизненно важные органы, имеющие высокую плотность сосудистой сети.

Важным моментом для понимания динамики системного вос­ паления является четкое представление о начальных, особенно обра­ тимых, этапах его развития. Можно выделить два принципиально от­ личающихся друг от друга варианта развития системного воспаления – «продавливание» и «прорыв».

В варианте «продавливание» переход от классического воспа­ ления к системному происходит в основном постепенно, факторы аль­ терации преодолевают на системном уровне барьеры антивоспали­ тельной резистентности в течение нескольких суток с формированием «серой зоны» – предсистемного воспаления, т. е. состояния организма,

152

ление как интегральный процесс объединяет несколько феноменов (более частных процессов), отражающих генерализованное задейство­ вание «внутренних» механизмов программы воспаления, к которым относятся:

–генерализованная индуцибельная продукция цитокинов и дру­ гих регуляторных стресс-молекул;

–внутрисосудистая активация комплемента и различных типов лейкоцитов;

–диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови;

–системная дегрануляция тучных клеток;

–системные микроциркуляторные расстройства и связанные с ними полиорганная дисфункция, апофеозом которых выступает тяжё­ лый сосудистый шок (см. рис. 21).

Всвою очередь, эти процессы могут привести к развитию фе­ номена вторичной системной альтерации, делающему процесс систем­ ного воспаления трудно обратимым. К основным непосредственным причинам вторичной системной альтерации относят следующие про­ цессы (см. рис. 21):

–гипоксию, которая развивается вследствие нарушения ки­ слородного транспорта;

–системный ацидоз: метаболический (накопление в крови лактата и других органических кислот) и газовый (накопление углеки­ слого газа при недостаточности органов дыхании);

–вторичный эндотоксикоз (накопление в крови эндотоксина грамотрицательных бактерий и других микробных паттернов альтера­ ции, вследствие нарушения функции барьерных тканей);

–метаболический стресс-синдром (накопление в крови выс­ ших жирных кислот на фоне резкого снижения лигандсвязывающей способности альбумина; несвязанные высшие жирные кислоты обра­ зуют в крови мицеллы, которые повреждают мембраны эндотелиоци­ тов и активируют контактный фактор свёртывания крови);

–гиповолемию (недостаточность общего объёма циркули­ рующей крови для реализации функции макрогемодинамики);

–накопление в крови продуктов тканевого распада. Дополнительно способствует развитию феноменов системной альте­ рации дисфункция нейроэндокринной системы.

При варианте «провыв» происходит молниеносное преодоле­ ние буферной системы антивоспалительной резистентности мощным воздействием повреждающего фактора. В этом случае этап предсис­ темного воспаления составляет несколько часов – время, необходимое для вовлечения в процесс продуктов экспрессии индуцибельных генов,

154