Курс лекций: Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения

5. Положение. За счёт различной длины стенок слухового прохода передненижний участок барабанной перепонки расположен глубже, чем задневерхний. Из-за этого между барабанной перепонкой и стенками слухового прохода в передненижнем отделе образуется острый угол приблизительно в 27°, а в задневерхнем -- в 140°. Впрочем, имеются сильные индивидуальные колебания в этих отношениях.

Барабанная перепонка состоит из трёх слоёв:

1.Наружный слой. Состоит из эпидермиса, который является продолжением кожи наружного слухового прохода.

2.Средний слой. Состоит из двух слоёв фиброзных волокон -- радиарных и циркулярных. Данный слой при поражении не регенерирует.

3.Внутренний слой. Состоит из слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость.

Принцип действия

Звуковое давление вызывает вибрацию барабанной перепонки. Непосредственно к барабанной перепонке примыкает молоточек, который посредством других слуховых косточек -- наковальни и стремени -- передаёт колебания барабанной перепонкиовальному окну и далее улитке. Для восприятия человеком резонансных частот достаточно смещения барабанной перепонки на расстояние меньше диаметра атомаводорода.

Среднее ухо

Молоточек, наковальня, стремечко

Молоточек (malleus) прилегает к внутренней поверхности барабанной полости, соединяясь с барабанной перепонкой рукояткой молоточка, представляющей собой изогнутый отросток, а головкой молоточка (caput mallei), которая находится в верхней части барабанной полости, срастаясь с другой косточкой -- наковальней. Соединение с барабанной перепонкой обеспечивается за счет связок. Головку молоточка и рукоятку молоточка соединяет шейка молоточка (collummallei). От рукоятки отходят боковой отросток (proceessus lateralis) и передний отросток (processus anterior). К ней же прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensortympani).

Наковальня (incus)

состоит из тела наковальни (corpus incudis), от которого отходят короткая ножка (crus breve) и длинная ножка (crus longum). Тело наковальни связкой прикрепляется к верхней стенке барабанной полости, короткая ножка -- к барабанной перепонке, адлинная ножка -- к третьей косточке, стремени. Передняя поверхность тела наковальни имеет седловиднуюформу и соединяется с головкой молоточка.

Стремя (stapes) крепится к наковальне покрытым хрящом суставом головки стремени (caputstapedis), которая имеет воронкообразную форму. От переднего отдела головки стремени отходят передняя ножка (crus anterius) и задняя ножка (crus posterius). В основании последней крепится сухожилие стременной мышцы (m. stapedius). Ножки соединяются с головкой посредством шейки стремени(collum stapedis). Пространство между ножками заполнено перепонкой стремени (membrana stapedis), аокончания ножек крепятся к основанию стремени (basis stapedis). Верхний край основания слегкавыпуклый, а нижний вогнутый, свободная поверхность покрыта хрящом. Основание посредствомсоединительной ткани стремени крепится к окну преддверия костного лабиринта.

Евстахиева труба

соединяет барабанную полость с верхним отделом полостиглотки. Длина ее составляет 3,5--4 см, 2/3 которых являются хрящевым образованием, а 1/3 -- костным.Изнутри слуховая труба выстлана слизистой оболочкой, в которой содержатся трубные железы (glandulaetubariae) и лимфатические узелки.

Внутреннее ухо

Улитка

костный канал, делающий 2,5 оборота вокруг горизонтально лежащего костного стержня конической формы, каждый последующий завиток меньше предыдущего. Длина улитки от основания до вершины составляет около 28 - 30 мм. От костного стержня в полость канала отходит костный отросток в виде винтообразной спиральной пластинки, не доходящий до противоположной наружной стенки канала. У основания улитки пластинка широкая и постепенно сужается к ее вершине, она пронизана канальцами, в которых проходят дендриты биполярных нейронов. Улитка является органом слуха: звуковые колебания, которые из наружного слухового прохода через среднее ухо попадают во внутренний слуховой проход, в виде вибрации передаются жидкости, заполняющей улитку. Внутри улитки находится основная мембрана (нижняя перепончатая стенка), на которой расположен Кортиев орган -- скопление разнообразных опорных клеток и особых сенсорно-эпителиальных волосковых клеток, которые через колебания перилимфы воспринимают слуховые раздражения в диапазоне 16-20000 колебаний в секунду, преобразуют их и передают на нервные окончания VIII пары черепно-мозговых -- преддверно-улиткового нерва; дальше нервный импульс поступает в корковый слуховой центр головного мозга.

Преддверие и полукружные каналы

органы чувства равновесия и положения тела в пространстве. Полукружные каналы расположены в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях и заполнены полупрозрачной студенистой жидкостью; внутри каналов находятся чувствительные волоски, погруженные в жидкость, и при малейшем перемещении тела или головы в пространстве жидкость в этих каналах смещается, надавливая на волоски и порождая импульсы в окончаниях вестибулярного нерва -- в мозг мгновенно поступает информация об изменении положения тела. Работа вестибулярного аппарата позволяет человеку точно ориентироваться в пространстве при самых сложных движениях -- например, прыгнув в воду с трамплина и при этом несколько раз перевернувшись в воздухе, в воде ныряльщик мгновенно узнаёт, где находится верх, а где -- низ.

1. Онтогенез слухового анализатора

Новорожденный ребенок реагирует на громкие звуки вздрагивает, изменением дыхания, прекращением плача. Вполне отчетливым слух у детей становится к 2-3 месяцу. В 4-5 месяцев звуки становятся условнорефлекторными раздражителями. К 1-2 годам дети способны различать звуки, разница между которыми составляет 1-2. В процессе онтогенеза происходит постепенное уменьшение порогов, которое особенно заметно в первые 3 года жизни. Например, у взрослого человека порог слышимости лежит в пределах 10-12 дБ; у детей 6-9 лет - 17-24; 10-12 лет - 12-14 дБ. Наибольшая острота слуха достигается в старшем школьном возрасте (14-19 лет). Чувствительность слухового анализатора к чистым тонам является максимальной в 19-30 лет. После 30 лет начинается снижение слуховой чувствительности, особенно выраженное в области высоких частот. Например, пожилые люди часто не слышат звуки, издаваемые сверчком. В старческом возрасте снижается также и восприятие речи.

2. Химические факторы, приносящие вред уху

Не секрет, что есть медицинские препараты, которые могут влиять на слух. Таких препаратов немного, но будет совсем неприятно, если при лечении какого-либо заболевания, как побочный эффект, получить снижение слуха.

Абсолютно ототоксических препаратов нет. Т.е. не у 100% пациентов, получавших в возрастных дозировках "вредный" препарат, разовьется тугоухость. При приеме таких препаратов важно следить за функцией слуха, а если препарат применяется длительно, то периодически делать аудиометрию (см в словаре).

Традиционно все грешат на антибиотики. Но далеко не все антибиотики обладают ототоксическим эффектом. Прежде всего это аминогликозидные антибиотики - гентамицин, стрептомицин, амикацин и т.д. Эта группа сейчас применяется довольно редко, особенно в педиатрической практике. Именно она оставила за собой достаточно много тугоухих и глухих детей.

Кроме того, вроде как безобидные, макролиды показывают свои отоксические свойства в исследованиях. Прежде всего эритромицин. Но и азитромицин (например, сумамед), также был замечен в этом. Стоит заметить, что этот побочный эффект макролидов, как правило, обратим и не несет за собой стойких изменений.

На втором месте стоят мочегонные. А именно, петлевые диуретики. Самый часто используемый препарат из этой группы - фуросемид (лазикс).

Аспирин, также себя "запятнал" сабжевым побочным эффектом. Но он, как правило, проявляется при длительном приеме. Чаще у пожилых.

Цисплатин и хинин обладают ототокичным эффектом. Однако эти препараты весьма редко используются.

3. Методы исследования слухового анализатора

Клиническая аудиология располагает значительным числом дифференциально-диагностических методов исследования слуховой функции, среди которых выделяются субъективные и объективные.

Субъективные(или психоакустические) основаны на оценке испытуемым ощущений, возникающих у него при предъявлении звуко¬вых стимулов. Виды методов:обследование с помощью шепотной и разговорной речи, исследование слуха камертонами, пороговая тональные аудиометрия, пороговая тональная аудиометрия по воздушному каналу, пороговая тональная аудиометрия по костному звукопроведению, надпороговая тональная аудиометрия, исследование слуха тонами низких частот, ультразвуком, речевая аудиометрия, окклюзивное тестирование.

Субъективные методы в связи с их простотой применяются чаще. Но их результаты зависят от состояния и психологического настроя обследуемого, его желания адекватно реагировать на подаваемый сигнал, поэтому данная группа методов не всегда обеспечивает получение достоверных данных о состоянии слуха, и в клинической аудиологии опираются также на объективные(физиологические) методы, которые дают специалистам точную и полную информацию о нарушении слуховой функции. Особенно они важны, когда необходимо получить результат объективно, независимо от обстоятельств, например, при экспертизе слуховой инвалидности, оценке профпригодности, при исследовании слуха у маленьких детей, детей с интеллектуальными нарушениями и нарушенной психикой. Виды методов: безусловно-рефлекторные, условно-рефлекторные и электрофизиологические методы (исследования отоакустической эмиссии, анализ слуховых вызванных потенциалов).

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Субъективные методы.

· Исследование слуха речью (акуметрия)

Способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния слуха. Вот почему любое исследование слуховой функции необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи.

Человек, как правило, слышит разговорную речь на расстоянии 4-6м в помещении, в котором ему приходится большей частью сводится к определению расстояния, с которого человек слышит шепотную, разговорную, громкую речь или крик. Для исследования обычно пользуется числами либо таблицей слов, содержащей слова с низкой (басовая группа) и высокой (дискантовая группа) частотной характеристикой.

· Исследование слуха камертонами.

Исследование слуха камертонами по существу явилось первым инструментальным методом аудиологической диагностики. И хотя камертон был изобретен 250 лет назад и используется для исследования слуха уже более 100 лет, оценка эффективности его в решении различных диагностических задач остается довольно противоречивой.

Преимуществами камертонального метода исследования слуха являются его простота, доступность для широкого использования вне стационара, легкость выполнения проб и стабильность камертона как инструмента, обеспечивающая возможность длительной работы без проверки.

Среди недостатков следует отметить: быструю адаптацию к испытуемых к звуку; неравномерность затухания колебаний; недостаточную интенсивность звука, не унифицированную зарядку камертонов, т.е. интенсивность первого удара, приводящего камертон в действие.

Камертонами можно исследовать как воздушную, так и костную проводимость. Обычно используют камертоны с низкой частотой колебания -128-250 Гц и высокой -1024-2048 Гц. Это дает представление о состоянии звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата и позволяет определить локализацию поражения.

Исследование проводят по методам Швабаха, Ринне, Вебера используя камертон с частотой звучания 128 Гц. Диагностика нарушений слуха с помощью камертонов пережила свой расцвет и больше не развивается, однако используется в редуцированной форме наряду с аудиометрией.

Одним из широко распространенных способов оценки сохранности слуховой функции является пороговая тональная аудиометрия. Как известно, порог восприятия-это минимальная интенсивность тона, которая приводит к возникновению ощущения. При проведении пороговой тональной а аудиометрии отсчет порога ведется от стандартного нуля, который соответствует среднему порогу восприятия тонов у молодых людей с нормальным слухом. Изменения порога по сравнению с нулевым уровнем указывают на отклонение слуха от среднестатистической нормы.

Определение слуховой чувствительности проводится на отдельных фиксированных частотах: как правило, это 62.5, 125, 250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 и 8000 Гц. В последние годы появились аудиометры с высокими частотами-выше 8000 Гц. Графическим изображением порога восприятия на разных частотах является аудиограмма.