Курс лекций: Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения

Речевая аудиометрия- определение при помощи специального электроакустического прибора минимальной интенсивности речи, при которой она становится разборчивой для больной человека с жалобами на ухудшение слуха. В воздушный телефон подают сигналы (слова таблицы), записанные на магнитофонную ленту или произнесенные исследователем в микрофон аудиометра. Интервал между словами должен быть более 5 сек, чтобы исследуемый успел разобрать слово и воспроизвести его в своем ответе.

Разборчивость речи, выраженная в процентах правильных ответов в норме, чаще всего оценивается в виде 5 уровней и обозначается римскими цифрами.

I- речь неразборчива; этот уровень соответствует той интенсивности речи, при которой она воспринимается лишь как отчетливый звуковой сигнал; достигается при 5-10 дБ над уровнем слышимости тона 1000 Гц.

II- разборчивость 20% словесного текста, достигается при 15-20 дБ.

III- разборчивости 50% словесного текста, достигается при 25-30 дБ.

IV- разборчивость 80% словесного текста, достигается при 35-40 дБ, т.е. практически исследуемый разбирает обычную разговорную речь.

V- разборчивость 100% словесного текста, достигается при 45-50 дБ.

· Надпороговая тональная аудиометрия.

Описывая аудиометрию как основной метод изучения состояния слуха, мы до сих пор имели в виду определение слуховой чувствительности, т. е. измерение порогов слышимости. Однако пороги слышимости по могут полностью охарактеризовать слуховую функцию. Она в большой мере определяется способностью воспринимать звуковые сигналы различной интенсивности над порогом слышимости. Разумеется, диагностические пробы, основанные на анализе восприятия звуковых сигналов надпороговой интенсивности, представляют интерес для клинической аудиологии только в сопоставлении со слуховой чувствительностью. Вместе с тем сведения о пороговых ощущениях не могут обеспечить аудиологию падежными критериями социальной адекватности слуха, поскольку слуховое общение между людьми, как и вообще сигнальное использование звуков в различных сферах человеческой деятельности, осуществляется на надпороговых уровнях интенсивности. В то же время оценка состояния слуха по надпороговым тестам представляет собой проблему крайне сложную. Разные надпороговые тесты могут отражать столь различные физиологические процессы, что иногда становится неправомерным их сопоставление, а это, естественно, связано с отрицателиьыми последствиями в диагностической практике. Практически основу надпороговой аудиометрии составляет чисто клиническое наблюдение необъяснимого повышения ощущения громкости у некоторых тугоухих больных. Обратим внимание сразу на то, что явление такого обострения громкости характеризуется больными как неприятное ощущение. Но именно этот феномен получил название ускорения нарастания громкости.

В дальнейшем, однако, выявление феномена ускорении нарастания громкости стали осуществлять с помощью инструментальных аудиометрических проб. Диагностический смысл феномена с тех пор опирается на отдельные специально разработанные тесты или их комплексы. Клиническое же проявление феномена в известной мере утратило свое значение. В связи с практической значимостью вопроса число методов выявления феномена ускорения нарастания громкости увеличивалось явно непропорционально возможностям физиологического их обоснования. И это не замедлило сказаться на результатах использования надпороговой аудиометрии. Сам принцип диагностики и патогенетической интерпретации тугоухости по показателям нарушения функции громкости покоится на не очень убедительно сформулированном представлении о том, что определенные формы поражения волосковых клеток улитки приводят к обострению восприятия специфического раздражителя и благодаря этому к ускорению нарастания громкости. Объяснить физиологическую сущность такого представления довольно трудно. В виде гипотезы ее можно связать с явлениями парабиоза в самих волосковых клетках или в нервных окончаниях вокруг них, с нарушением эфферентной регуляции их функции, с несогласованностью генераторной деятельности наружных и внутренних волосковых клеток и др. Но если принять положение о связи нарушения функции громкости с состоянием волосковых клеток, то дифференциально-диагностический смысл определения феномена ускорения нарастания громкости можно свести, во-первых, к дифференцированию поражения рецептора и звукопроводящих структур уха и, во-вторых, к дифференцированию поражения рецептора и ретрокохлеарных образований, в частности слухового нерва. Следует, однако, заметить, что первая задача в основном может быть решена и без надпороговых проб. Потребность в них возникает главным образом при необходимости установления внутриулиткового нарушения звукопроведения. Исходя из этого, со временем как основное диагностическое направление развития надпороговой аудиометрии выкристаллизовалось раннее выявление поражений VIII нерва, хотя оно не получило окончательного решения и до сих пор. Вместе с тем вначале аудиометрические тесты, связанные с установлением феномена ускорения нарастания громкости, широко использовались в подтверждении диагноза при самых различных формах тугоухости как нейросенсорного, так и кондуктивного типа. И теперь уже можпо утверждать, что во многих случаях это привело но к уточнению, а к противоречивости диагностических суждений.

· Исследование слуха ультразвуком.

Исследование слуха с помощью ультразвука получило распространение во всем мире во второй половине ХХ в. В России фундаментальные исследования в этой области были проведены Б. М. Сагаловичем и его учениками. Применительно к органу слуха человека и животных рассматривается самая нижняя часть ультразвукового излучения, в диапазоне 21-225 кГц. Для животных (собаки, дельфины, летучие мыши и многие другие) ультразвук является адекватным раздражителем, в то время как человек ультразвук через воздух не воспринимает, он может восприниматься человеком лишь при тканевом проведении и не в реальной звуковой модальности, свойственной данной частоте, например 70 кГц, а как очень высокий звук из области слышимого диапазона частот. Это субъективное ощущение ультразвука не маскируется обычными звуками, не дифференцируется по частоте, но удовлетворительно различается по интенсивности (см. пробу Люшера), причем дифференциальный порог интенсивности для ультразвука практически соответствует таковому для обычных звуков (0,7-0,8 дБ). Ультразвуковое исследование используют для установления формы тугоухости и диагностирования ранних форм сенсоневральной тугоухости.

Методика. Для проведения УЗ-теста требуется генератор ультразвуковых колебаний и специальный костный вибратор, настроенный на используемые для исследования частоты, обычно 60, 90 и 120 кГц. Указанный вибратор используют так же, как и при исследовании костной проводимости в методике определения пороговой чувствительности в слышимом диапазоне частот, как при тональной пороговой аудиометрии. При проведении УЗ-теста определяют феномен латерализации,- в этом случае прикладывают вибратор к центру лба, а также пороги восприятия ультразвука - путем прикладывания вибратора к площадке сосцевидного отростка.

При симметричном снижении слуха определяют только порог восприятия ультразвука, максимум которого достигает 145 дБ. При асимметричном снижении слуха на оба уха или односторонней тугоухости определение порогов невозможно из-за чрезвычайно высокой пенетрантности ультразвука и возникновения «переслушивания» лучше слышащим ухом. В этих случаях определяют лишь латерализацию ультразвука. Оценку результатов УЗ-теста проводят в комплексе с результатами других исследований. Результаты заносят в бланк обычной тональной аудиограммы.

Объективные методы исследования слуха.

Объективные методы исследования делятся на безусловно-рефлекторные, условно-рефлекторные и электрофизиологические (инструментальные).

· Безусловно-рефлекторные методы.

Безусловно-рефлекторные методы используются в тех случая, когда невозможно получение словесного отчета (бессознательное состояние человека, дети в определенном возрасте, психогенная глухота, симуляция глухоты)

Мигательный рефлекс Мюллера-Бехтерева. Звук, подаваемый около уха исследуемого, вызывает подергивание верхнего века. Этот рефлекс непостоянный, поэтому отсутствие его, еще не говорит о проблемах со слухом у больного.

· Улитко-зрачковый рефлекс Хольмгрена- Шурыгина. При сильном звуковом раздражении отмечается сужение, а затем быстрое расширение зрачка, иногда наоборот.

· Условно-рефлекторные методы.

Кожно-гальваническая реакция.

Условно-рефлекторная сосудистая реакция.

КГР выражается в разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием раздражителя, в частности звука.

Сосудистая реакция заключается в сужении сосудов в ответ на звуковое раздражение, что можно зарегистировать с помощью плетизмографии.

· Инструментальные методы.

Акустическая импедансометрия- это комплекс диагностических процедур, которые проводят для оценки состояния среднего уха, отвечающего за передачу звуковых воздушных колебаний. Анатомия уха устроена так, что существующий слуховой рефлекс играет роль защитного механизма: под воздействием сильных звуковых колебаний напрягаются мышцы барабанной полости, деформируется цепь слуховых косточек и барабанной перепонки и возникает сопротивление колебаниям звука, защищающее чувствительные волосковые клетки. Импедансометрия дает возможность проверить степень этого сопротивления. Основанная на акустической стимуляции среднего уха импедансометрия позволяет объективно оценить состояние барабанной перепонки, слуховых труб и косточек, давления в среднем ухе, выяснить, если в полости среднего уха рубцы или жидкость. Кроме этого, импедансометрия уха дает возможность зафиксировать сокращение слуховых мышц и оценить порог акустического рефлекса, в т.ч. порога дискомфорта, дифференцировать заболевания внутреннего и среднего уха: отит, тубоотит, отосклероз, подтвердить или опровергнуть заболевание слухового нерва.

Тимпанометрия- Тимпанометрией называют объективное исследование функций среднего уха, при котором измеряется способность барабанной перепонки и слуховых косточек провести волну звукового давления различной интенсивности. Также с помощью данного обследования можно оценить состояние слуховой трубы и подвижность барабанной перепонки. Тимпанометрия не является самостоятельным исследованием и не проводится изолированно от других методик. Обычно она входит в комплексное обследование, состоящее из отоскопии, аудиометрии, оценки порога слышимости и др. После получения результатов исследования тимпанометрия расшифровка проводится специалистами-аудиологами.

Акустическая рефлексометрия- Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. Предъявление акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением стременных мышц с обеих сторон.

Метод отоакустической эмиссии- акустический ответ, отражающий нормальное функционирование слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона. Диагностическое значение имеет так называемая задержанная вызванная отоакустическая эмиссия ЗВОАЭ, появляющаяся через определенный промежуток времени после предъявления акустического сигнала.

Электрокохлеография- метод оценки функционального состояния переферического отдела слуховой системы. Она позволяет регистрировать потенциалы, генерируемые в улитке на звук. Метод имеет значение в дифференциальной диагностике кондуктивной тугоухости, в выявлении болезни Меньера, невриомы слухового нерва, опухолей мозга и т. д.

Протокол № 3. Тема: Сигнальные системы организма

Основываясь на трудах известного русского физиолога и естествоиспытателя И. М. Сеченова о рефлекторной деятельности высших отделов головного мозга, И. П. Павлов создал теорию о ВНД - высшей нервной деятельности человека. В рамках этого учения было сформулировано понятие о том, что такое сигнальные системы. Под ними понимаются формирующихся в коре (изокортексе) головного мозга комплексы условно-рефлекторных связей как следствие поступления различных импульсов из окружающего мира или от систем и органов тела. То есть работа первой сигнальной системы направлена на выполнении аналитических и синтетических операций по распознаванию сигналов, поступающих от органов чувств об объектах внешнего мира. В результате социального развития и овладения речью возникла и эволюционировала вторая сигнальная система. По мере роста и развития психики ребенка постепенно вырабатываются способности к пониманию, а затем и к воспроизведению речи как следствие возникновения и закрепления ассоциативных связей, произносимых звуков или слов с сенсорными впечатлениями об объектах внешнего окружения.