Дипломная работа: Анализ возможности применения в России подходов зарубежных стран к организации социального страхования долговременного ухода за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями здоровья

В 2002 году во Франции была установлена всеобщая обязательная система страхования долговременного ухода. Финансирование идет в счет базового медицинского обслуживания, и происходит за счет налогообложения (подоходный налог, а также установленные платежи со-финансирования, которые зависят от уровня дохода). Максимальный уровень пособия определяется при участии муниципалитетов, что приводит к различиям между регионами. Кроме того, люди, которые живут с семьями, получают меньшее пособие, так как согласно правовой системе Франции, забота о родителях - обязанность детей. Если пожилой человек обращается за материальной помощью, его дети обязаны предоставить информацию о собственных доходах AARP European Leadership Study European Experiences with Long-Term Care // 2006. P. 26.

При получении ухода в институциональном учреждении, пожилые и люди с ограниченными возможностями здоровья оплачивают услуги самостоятельно (исключение составляют люди с наименьшим уровнем дохода). В случае с домашним уходом люди с высоким уровнем дохода (около 2927 евро или более в месяц, то есть около 3,5% получателей) могут получить лишь до 10% от максимального пособия, соответствующего уровню инвалидности, то есть 90% суммы они доплачивают Doty P., Nadash P., Racco N. European Experiences with Long-Term Care // The Milbank Quarterly. 2015. Vol. 93, No. 2. p. 363. Это также является одной из причин распространенности частного долговременного страхования. Обязательные платежи со-финансирования ухода стали причиной возникновения наиболее крупного рынка частного страхования. Во Франции более 15% населения старше 40 лет являются участниками частных программ страхования долговременного ухода OECD 2011, Op. cit., p. 2. Это больше, чем во всех остальных странах мира. Также частный рынок долговременного страхования занимает около 50% от общего страхового рынка медицинских услуг. По прогнозам Всемирного банка к 2050 году количество участников частного страхования во Франции увеличится вдвое и составит около 10 миллионов человек Laurie J. Op. cit., P. 77.

При заключении договора частного страхования человек ежегодно выплачивает фиксированную сумму, чтобы в будущем при возникновении страхового случая получать соответствующие ежемесячные выплаты Ibid.. Существует четыре основных вида страховых контрактов:

1) Контракт на покрытие непредвиденных расходов - в этом случае человек осуществляет регулярные выплаты премии, чтобы в случае возникновения необходимости получения долговременного ухода, получить заранее определенное пособие. Если страховой случай не наступает, накопленная сумма обнуляется.

2) Контракт на страхование жизни - дает возможность получить досрочную выплату в случае преждевременного выхода на пенсию в связи с необходимостью долговременного ухода или смерти.

3) Сберегательный контракт на страхование жизни - при этом варианте человек накапливает сбережения в виде регулярных платежей, которые трансформируются в ежемесячное пособие, которое не может быть обнулено.

4) Контракт комплементарного медицинского страхования - является одним из дополнительных вариантов частного медицинского страхования.

Зависимость от долговременного ухода определяется на основе шкалы геронтологических ресурсных групп, которая охватывает основные виды деятельности человека (когнитивный и физический компоненты). Данная шкала похожа на структуру, которая используется в Германии, при этом первая группа соответствует наибольшему уровню зависимости от долговременного ухода, а пятая и шестая группы на незначительную зависимость или ее отсутствие.

Существует шесть уровней эквивалентов ресурсных групп Bocquaire Edith Long-Term Care Coverage in Europe // 2016. P. 8 :

Группа 1: люди, которые прикованы к кровати или инвалидному креслу, утратившие умственную и телесную подвижность, требующие постоянного ухода и присутствия.

Группа 2: люди, которые прикованы к кровати или инвалидному креслу, не до конца утратившие умственные способности и чьи психические функции не полностью утрачены. Могут перемещаться в помещении, но самостоятельно одеться/сходить в туалет не могут.

Группа 3: люди, которые имеют психическую и двигательную автономию, но нуждающиеся в уходе за телом и личной гигиене несколько раз в течение суток.

Группа 4: люди, которые не могут самостоятельно изменять положение тела и активно перемещаться (тем не менее, могут ходить, если уже стоят), нуждаются в помощи при переодевании, хождении в туалет. Могут самостоятельно принимать пищу с небольшой помощью.

Группа 5: люди, которые могут перемещаться в своем доме, одеваться и принимать пищу самостоятельно. Нуждаются в регулярной помощи по уборке и ведению домашнего хозяйства.

Группа 6: люди, которые не утратили физической и психической автономии функциональной деятельности.

Несмотря на диверсификацию финансирования системы долговременного ухода во Франции, она покрывает только базовые услуги по уходу. Кроме того, для всех жителей с уровнем дохода выше минимального, предусмотрены дополнительные выплаты, чтобы обеспечить долговременный уход, что оказывает более сильное финансовое давление на жителей, чем, например, в Германии. По прогнозам в течение следующих тридцати лет доля населения Франции старше 65 лет продолжит расти и составит 30% к 2050 году Laurie J. Op. cit., P. 77. Именно поэтому в стране продолжаются дискуссии об укреплении и улучшении существующей системы долговременного ухода с целью снижения рисков и финансовой нагрузки.

2.2 Модель финансирования СДУ, основанная на налогообложении

Система долговременного ухода, которая основана на налоговых сборах с населения, финансируется из государственного бюджета (федерального, регионального или местного), то есть часть взимаемых налогов идет на ее обеспечение. Таким образом, одним из положительных свойств подобной системы является широта налоговой базы. В отличие от модели социального страхования, процент взимается со всех источников дохода (не только с заработной платы, но и с капитала). Также эта модель более гибкая в отношении будущей неопределенности, касающейся объемов расходов на систему долговременного ухода. Это означает, что механика выделения льгот и специальных средств может быть адаптирована под текущие условия.

Однако данная система имеет и собственные недостатки. Одним из них является неравенство между группами людей, например, в зависимости от их территориальной локации. Так, в регионах с меньшими бюджетами, люди будут получать меньший объем средств и помощи. Также может способствовать возникновению дискриминации некоторых групп населения и отсутствие системы равнозначного определения и выявления потребностей, то есть это полностью зависит от органов власти на местах Laurie J. Op. cit., P. 54.

Система долговременного ухода, которая финансируется за счет налоговых поступлений существует в Дании, Великобритании, Швеции, Финляндии.

социальное страхование долговременный уход

3. Система долговременного ухода в России: финансирование

3.1 Текущая ситуация с СДУ в России

В наши дни российское гражданское общество стремительно развивается, как и во всем мире, растет озабоченность по поводу образа жизни пожилых людей и людей с ограниченными возможностями здоровья. Тем не менее, в отличие от европейских стран, примеры которых были рассмотрены в предыдущей главе, в России до сих пор не существует единой системы долговременного ухода, которая бы покрывала всю страну и системно решала возникающие вопросы на государственном уровне.

В 2017 году с инициативой создания СДУ выступил некоммерческий сектор, занимающийся поддержкой пожилых и людей с инвалидностью. Основной целью НКО было донесение до всех уровней власти того, что России как современному и цивилизованному государству необходима такая система. Агентство стратегических инициатив так формулирует определение СДУ: «Система долговременного ухода - это комплексная программа поддержки граждан пожилого возраста и инвалидов, частично или полностью утративших способность самообслуживания. Система включает поддержку семейного ухода, социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением службы сиделок и патронажа. Система обеспечивает достойное качество жизни с возможным уровнем самореализации, независимости, автономии и активной деятельности пожилых людей и инвалидов» Система долговременного ухода // Агентство стратегических инициатив URL: https://asi.ru/elderly_care/ (дата обращения: 10.05.2020)..

Развитие системы долговременного медицинского обслуживания осуществляется в рамках национального проекта Демография («Старшее поколение») в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 23.08.2017 г. и распоряжением заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О. Голодец от 31.08.2017 г. по итогам встречи Президента Российской Федерации с представителями целевых общественных организаций, благотворительных организаций и волонтерского движения 26 июля 2017 г Пудова О. С. К вопросу о введении системы долговременного ухода // Социальное обслуживание семей и детей: научно-методический сборник. Вып. 17: Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов трудоспособного возраста, 2019, с. 21-22.

С 2018 года был запущен пилотный проект по созданию СДУ в шести регионах России: Тульской, Волгоградской, Псковской, Костромской, Новгородской и Рязанской областях. В 2019 году к этому списку добавились Москва, республики Татарстан и Мордовия, Камчатский и Ставропольский края, а также Кемеровская и Кировская области. В паспорте федерального проекта «Старшее поколение» разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан описана как «создание системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, как составной части мероприятий, направленных на развитие и поддержание функциональных способностей граждан старшего поколения, включающей сбалансированные социальное обслуживание и медицинскую помощь на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и сиделок, а также поддержку семейного ухода» Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» // Федеральный проект «Старшее поколение» URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3 (дата обращения: 10.05.2020)..

В 2020 году в программу развития СДУ планируется включение еще 18 регионов, а в 2021 году будут включены следующие 24 региона Российской Федерации. К 2022 году ожидается, что система долговременного ухода начнет функционировать во всех субъектах РФ (85 субъектов) Там же.

Таблица 7 - Финансирование проекта «Старшее поколение»

Источник: Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» // Федеральный проект «Старшее поколение» URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3 (дата обращения: 10.05.2020).

Для России проект по созданию масштабной структуры долговременного ухода за пожилыми и людьми с особенностями здоровья - новая практика, которая требует подробного и глубокого исследования и проработки деталей. Несмотря на то, что система уже запущена в нескольких регионах, существует мало качественных русскоязычных исследований, посвященных данной тематике. Например, Российский геронтологический научно-клинический центр, Агентство стратегических инициатив и благотворительный фонд «Старость в радость» имеют публикации по социальному страхованию и организации системы долговременного ухода, но они лишь косвенно затрагивают вопрос финансирования, что является одним из ключевых моментов дискуссии о внедрении такой системы. Предполагается, что проект будет финансироваться за счет федеральных бюджетных средств, необходимых для покрытия следующих проектных кластеров: нормативно-правовая база, типизация, инфраструктура, координация, кадровое обеспечение, стандартизация, надомный уход, методическое обеспечение, поддержка родственников и опекунов, межведомственное взаимодействие Паспорт федерального проекта «Старшее поколение» // Федеральный проект «Старшее поколение» URL: https://rosmintrud.ru/ministry/programms/demography/3 (дата обращения: 10.05.2020)..

С момента появления инициативы по имплементации СДУ в 2017 году одним из ключевых вопросов является вопрос финансирования данной системы. Продолжается дискуссия, каким наиболее эффективным способом можно организовать и поддерживать работу СДУ так, чтобы ни один нуждающийся человек не остался без помощи. Самой важной задачей является обеспечение финансовой стабильности, чтобы люди, которые уже начали получать услуги по долговременной поддержке и уходу, внезапно не лишились их ввиду сокращения денежных потоков.

Из-за того, что внедрение системы только начинается и еще нет данных, на основе которых можно вносить коррективы относительно особенностей СДУ в России, правительство выделило средства на запуск системы из федеральных резервов, и проект «Старшее поколение» предполагает финансирование из федерального бюджета минимум до 2024 года. В настоящий момент финансирование происходит из федерального бюджета (в период с 2018 по 2024 годы планируется выделить до 100 млрд рублей) в виде дотаций регионам на развитие СДУ О ходе реализации федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография» // Правительство России URL: http://government.ru/news/36677/ (дата обращения: 10.05.2020)..