Итак, покрытие расходов на организацию системы долговременного ухода может осуществляться несколькими методами. Несмотря на то, что единой классификации, отражающей все модели финансирования не существует, так как подходы разных стран крайне разнообразны, выделим следующие виды и типологии финансирования СДУ: социальное страхование долговременного ухода, страхование за счет изменения системы налогообложения, частное страхование. Рассмотрим подробно каждый из данных методов и их преимущества и недостатки на примере стран, в которых существует такая модель финансирования.
2.1 Модель социального страхования
Социальное страхование долговременного ухода - это такая модель, которая финансируется за счет определенных социальных взносов, налогов на размер заработной платы. Они предназначены не для пополнения бюджета, а только для поддержания функционирования данной системы. Это способствует финансовой прозрачности СДУ и создает устойчивый поток финансирования. Кроме того, подобная схема прозрачна с точки зрения распределения конечному получателю услуг, и более привлекательна для общества, чем та, которая финансируется за счет налогообложения, так как полностью все ресурсы направляются на обеспечение СДУ и не модифицируются специальными службами, которые распределяют льготы для нуждающихся. Соответственно, это способствует более обширной общественной поддержке системы и готовности людей платить (люди более уверены в своих правах на получение социального страхования).
Данная модель финансирования системы долговременного ухода используется в Нидерландах, Германии, Южной Корее. Далее мы рассмотрим более подробно кейсы стран по имплементации СДУ и ее финансированию.
2.1.1 Международный опыт: Нидерланды
Нидерланды стали первой страной, где была введена всеобщая система обязательного социального медицинского страхования, которая охватывает полный объем услуг долговременного ухода. Среди стран ОЭСР Нидерланды являются лидером по доле расходов на СДУ в процентном соотношении от ВВП, в то время как процент пожилых людей приблизительно равен среднему по всем странам ОЭСР Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands // Journal Compilation. 2010, p. 411-412.
Термин «долговременный уход» в Нидерландах подразумевает оказание социальной и медицинской помощи не только пожилым, но также включает уход за людьми с ограниченными умственными и физическими возможностями здоровья. Соответственно государственное социальное страхование покрывает все виды услуг, необходимые для ухода за данными группами граждан. Кроме того, правительство страны активно работает над решением проблемы ускоряющегося темпа старения населения. Это проявляется в принятии реформ по повышению пенсионного возраста, который привязан к ожидаемой продолжительности жизни, а также укреплению пенсионной системы с помощью коммуникации с партнерами социального сектора.
Обязательное всеобщее страхование по системе долговременного ухода было введено в Нидерландах еще в 1968 году Ibid. p. 412. Модель обязательного социального долговременного страхования была выбрана по нескольким причинам. Во-первых, идея по созданию системы частного страхования была отклонена из-за высоких незастрахованных рисков этой системы. Во-вторых, система, финансируемая за счет налогообложения, не была выбрана, так как в стране уже существовало социальное медицинское страхование по оказанию лечебных медицинских услуг. Расширение данной системы и простое включение в нее услуг по долговременному уходу оказалось невозможным, так как искомая система охватывала лишь две трети населения Нидерландов, то есть часть населения с высоким уровнем дохода не вносила бы вклад в финансирование СДУ. Итак, сформированная система выглядела следующим образом: каждый гражданин (старше 15 лет), получающий доход, должен был выплачивать определенный взнос с этого дохода совместно с остальными взносами, например по страхованию от безработицы, инвалидности. Все доходы, полученные в качестве этих взносов, аккумулировались в специальный Общий Фонд Ibid. 413.
Чтобы обеспечить равнозначное покрытие СДУ на всей территории страны, Нидерланды были разделены на тридцать две области, в каждой из которых был создан единый регуляторный центр медицинского обслуживания. Данный центр финансировался из Общего Фонда, что сводит к минимум долгосрочные риски финансирования.
Также, отличительной чертой данной системы является то, что доступ к услугам по долговременному уходу основан только на показателях здоровья человека, а не на его уровне дохода (как, например функционирует программа Medicaid в США). В Нидерландах каждый человек, который претендует на получение поддержки со стороны СДУ, проходит оценку потребностей, в процессе которой выявляется, какой тип услуг необходим человеку. Изначально, это входило в обязанности медицинского персонала, однако затем (в 2005 году) был создан отдельный независимый национальный орган - Центр оценки потребностей, который представлял собой совокупность независимых организаций по оценке. Это способствовало упрощению системы оценки и делало ее объективной и непредвзятой Ibid. 414.
Также были определены 7 функциональных категорий лечебных услуг, предоставляемых по системе долговременного ухода. В 2007 году уход на дому был переведен в обязанности и полномочия муниципальных органов социальной поддержки. Остальные 6 категорий представлены в таблице Ibid. 415:
Таблица 1 - Функциональные категории лечебных услуг.
|
Функциональная категория |
Определение |
Пример |
|
|
Личная гигиена |
Помощь в осуществлении естественных потребностей |
принятие душа, ванн перед сном, одевание, бритье, уход за кожей, хождение в туалет, принятие пищи и питье. |
|
|
Уход |
Комплекс мероприятий по выполнению медицинских назначений |
Перевязка ран, обучение, как необходимо ставить инъекции самостоятельно, осуществление инъекций |
|
|
Забота |
Забота, «духовное наставничество» |
Помощь в организации своего дня, руководстве жизнью, организации дневных мероприятий |
|
|
Активизирующая поддержка |
Поведенческое руководство |
Обучение новым формам поведения, приспособление к поведенческим/ психологическим проблемам |
|
|
Медицинское лечение |
Выполнение медицинских рекомендаций |
Уход в связи с болезнью (например, деменция, серьезная рассеянность) |
|
|
Совместное проживание |
Сопровождение во всех аспектах жизни |
Требует постоянного наблюдения и особенного ухода. Зачастую необходимо помещение в специализированное учреждение, так как выполнение всех медицинских рекомендаций в домашней обстановке невозможно. |
Источник: Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands, p. 416
Итак, до 2000 года государственные расходы на СДУ были ограничены сдерживающими инструментами, однако из-за увеличивающегося количества людей, нуждающихся в помощи, было принято решение пересмотреть систему финансирования долговременного ухода. После 2000 года правительство отменило бюджетный контроль и профинансировало дополнительные расходы, чтобы сократить число людей, ожидающих помощи, но не получающих ее Laurie J. Op. cit p. 28.
На протяжении десятилетий наблюдался неизменный рост государственных расходов на систему долговременного ухода. Если в 1968 году на СДУ было потрачено 0,8% от ВВП, то в 1980 году эта цифра увеличилась до 2%, а к 2005 увеличилась еще вдвое и стала 4% Schut F. T., Op. cit. p. 417.
Источник: Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands, p. 416
Рисунок 1 - Расходы на СДУ, финансируемые за счет социального страхования
Начиная с 2004 года расходы на СДУ начали постепенно снижаться. Правительство вновь ввело ограничительные бюджетные меры, поставив каждому региону определенный план, ориентированный на предыдущий уровень расходов на долговременный уход.
В 2008 году финансирование СДУ состояло из следующих источников: более 75% составили выплаты домохозяйств, связанные с доходами и прочие выплаты (необходимые для некоторых услуг долговременного ухода), а оставшаяся часть суммы была оплачена с помощью государственной субсидии, покрываемой за счет общего налогообложения. Общие расходы равнялись 21,4 млрд евро, а также был выявлен дефицит в размере 2,1 млрд евро. В 2009 году дефицит был покрыт за счет роста ставки взноса Ibid. p. 414.
Таблица 2 - Финансирование СДУ в Нидерландах в 2008 году
|
Источник финансирования |
Платежи (в млрд евро) |
Доля от общих платежей (%) |
|
|
Взносы, основанные на доходах* |
13,1 |
68 |
|
|
Сопутствующие платежи |
1,7 |
9 |
|
|
Государственные субсидии (от общего налогообложения) |
4,6 |
24 |
|
|
Всего |
19,3 |
100 |
* В 2008 году максимальным процентом взноса, основанного на доходах, были 12,15% (максимальный размер дохода - 31 589 евро и максимальный годовой взнос 3 838 евро)
Источник: Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands, p. 414
В таблице представлены те категории получателей услуг долговременного ухода, которые обладают наибольшей долей в затратах на уход.
Таблица 3 - Группы бенефициаров СДУ в Нидерландах и расходы в 2007*
|
Тип получателя долговременного ухода |
Численность |
Доля от общего числа (%) |
Расходы (в млрд евро) |
Доля от общих расходов (%) |
|
|
Пожилые и с хроническими болезнями |
360 000 |
69 |
11,4 |
65 |
|
|
Люди с физической инвалидностью |
100 000 |
19 |
4,6 |
26 |
|
|
Люди с психической инвалидностью |
15 000 |
3 |
0,5 |
3 |
|
|
Пациенты с хроническими психологическими болезнями |
50 000 |
9 |
1,1 |
6 |
|
|
Всего |
525 000 |
100 |
17,6 |
100 |
* Без учета 90 000 человек с частными бюджетами по уходу (1,3 млрд евро)
Источник: Frederik T. Schut, Bernard van den Berg Sustainability of Comprehensive Universal Long-term Care Insurance in the Netherlands, p. 414
В 2015 году доля расходов на СДУ от ВВП в Нидерландах составила 3,7% Joint Report on Health Care and Long-Term Care Systems and Fiscal Sustainability - Country Documents (The Netherlands) // European Commission, p. 58. Кроме того, ожидается, что расходы на систему долговременного ухода в период с 2020 по 2060 годы увеличатся вновь, до +4% доли ВВП. Этот рост может быть обоснован изменениями в демографической структуре населения OECD Economic Surveys: Netherlands 2018, OECD Publishing, Paris, p. 33.
Источник: OECD Economic Surveys: Netherlands 2018, OECD Publishing, Paris, p. 58
Рисунок 2. Затраты на СДУ в Нидерландах (государственные и по страховым схемам) как % от ВВП, 2015 Ibid. 58.
На протяжении десятилетий Нидерланды оставались страной с наиболее высокой долей расходов на систему долговременного ухода в ВВП. Это создавало определенные финансовые риски для будущего, поэтому в 2015 году в стране прошла крупная реформы, направленная на изменения в структуре СДУ в долгосрочной перспективе.
В 2015 году был принят новый закон о социальной поддержке, который заменил предыдущий акт European Commission (The Netherlands) Op. cit. p. 410. Согласно новому закону, перечень услуг долговременного ухода, которые входили в систему, был значительно сокращен, и структура СДУ была пересмотрена. Основной целью этих изменений стало восстановление финансовой устойчивости для будущих поколений через сдерживание расходов и обеспечение наиболее эффективного способа предоставления долговременного ухода (а именно передачу полномочий по уходу и оказанию социальных услуг муниципалитетам). Именно поэтому уход на дому был выведен из централизованной системы и переведен в ведение муниципалитетов. Новый закон также устанавливал особую схему ухода за наиболее уязвимыми частями населения. Теперь муниципальные власти обязаны оказывать помощь и поддержку пожилым и людям с ограниченными возможностями здоровья, которые не в состоянии самостоятельно вести домашнее хозяйство и участвовать в жизни общества. Они предоставляют персональные услуги после прохождения человеком независимой процедуры оценки потребностей, принимают решения о выделении бюджетов частным лицам (такая возможность предусмотрена, так как некоторые люди предпочитают нанимать частных сиделок для оказания помощи, поэтому выделенные средства могут частично покрыть стоимость таких услуг), а также предоставляют отдельные льготы.
Данная реформа соответствует всем правилам рыночной экономики. Теперь муниципалитеты ответственны за все расходы, которые финансируются из Общего Фонда, что стимулирует их устанавливать стандарты качества и приобретать медицинское обеспечение наиболее эффективным образом. Возникающий баланс спроса и предложения предоставляет более высокое качество в предоставлении услуг долговременного ухода для конечного пользователя, что делает систему более клиентоориентированной. Несмотря на то, что данная реформа также была подвержена критике, сейчас еще нельзя оценить возможные последствия в долгосрочной перспективе.