Для эффективного и быстрого определения вида долговременного ухода, интенсивности и методов ухода, необходимых финансовых затрат и затрат человеческих ресурсов используют унифицированные данные специальных методик оценки.
1.3 Создание СДУ как обязанность государства
Людям, испытывающим ограничения в жизнедеятельности, необходима помощь в компенсации их дефицитов в самообслуживании. Чаще всего заботу и уход за такими людьми осуществляют их родственники, близкие люди, но не всегда это возможно или этого достаточно. У родственников не хватает необходимых медицинских навыков, чтобы осуществлять сложные медицинские процедуры, финансовых средств, чтобы на протяжении длительного времени обеспечивать человека всем необходимым для комфортного проживания, а также психологической устойчивости и моральных сил, чтобы постоянно находиться с этим человеком на протяжении месяцев и даже многих лет. Кроме того, может остро ощущаться нехватка необходимой инфраструктуры и услуг по реабилитации, доступной информации и коммуникации.
Именно здесь на первый план выходят обязанности государства - помогать этим людям. И именно поэтому одной из стратегических целей любого государства является не просто улучшение качества жизни и благосостояния граждан, а конкретно особенная поддержка социально незащищенных слоев населения: пожилых, а также людей с ограниченными возможностями здоровья, людей с инвалидностью.
Так какие же есть способы решения данной проблемы и каким образом государство может реализовывать свои обязательства и осуществлять эту помощь? Какие шаги должно предпринять государство, чтобы создать качественную систему поддержки наименее защищенных групп?
Для решения этой задачи и создания комплекса поддержки для наиболее уязвимых групп населения, государство способно устранить барьеры и неравенства, с которыми им приходится сталкиваться, минимизировать все неудобства, и оказать максимальную помощь пожилым людям и людям с особенностями здоровья.
Здесь мы говорим не только об удовлетворении и помощи в основных физиологических естественных потребностях, но и о потребностях человека в дружбе, общении, самореализации, личностном развитии, самооценке. Необходимо создавать систему, чтобы каждый человек вне зависимости от особенностей здоровья и развития мог жить полноценной жизнью, которая соответствует его возрасту, желаниям, личным интересам, будто бы никаких физических/психологических ограничений у человека нет.
Таким образом, говоря об обязанностях государства по отношению к наименее защищенным слоям населения, - пожилым и людям с ограниченными возможностями здоровья, - нуждающимся в поддержке, мы понимаем необходимость создания и имплементации системы долговременного ухода (СДУ). Именно в это понятие вкладываются все обязательства государства по поддержке наиболее уязвимых групп.
Другими словами, система долговременного ухода - это комплекс механизмов, которые осуществляют поддержку людей, которые имеют устойчивые ограничения жизнедеятельности и не имеют возможности к полному самообслуживанию. В данный комплекс входят такие мероприятия, как уход, реабилитация, психологическая поддержка, социализация, которые обеспечивают достойный жизненный уровень для пожилых и людей с ограниченными возможностями здоровья, способствуя увеличению их автономии и независимости, самореализации и возвращению к активной жизнедеятельности. СДУ предполагает со временем переход от медико-санитарной помощи в стационарах к предоставлению социальных услуг на дому в полустационарном виде с привлечением служб дополнительного ухода (сиделок и патронажа). Основной целью системы долговременного ухода является сохранение качества жизни людей, испытывающих ограничения жизнедеятельности. Система помогает компенсировать подчиненность внешним факторам, связанным со здоровьем, и зависимость от помощи посторонних.
В 2018 году во время 71-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция об упрощении доступа к вспомогательным технологиям долговременного ухода Levine C., Op.cit. p.170. В резолюции содержится настоятельный призыв к государствам-членам расширить доступ к технологиям путем разработки политики и специальных программ в рамках всеобщего социального обслуживания. Это подразумевает более тесное международное и региональное сотрудничество, сбор демографических данных о потребностях в здравоохранении, проведение научных исследований и разработки продуктов ухода, а также подготовку необходимых кадров.
Ранее мы уже рассматривали, какие типы людей нуждаются в получении поддержки, но сейчас остановимся на этом вопросе более детально. Итак, кем же являются реципиенты долговременного ухода?
Получатели долговременного ухода - это люди, которые нуждаются в постоянном уходе и которые являются бенефициарами услуг долговременного ухода как от частных компаний-поставщиков данных услуг (учитываются также непрофессионалы, предоставляющие платные услуги), так и от государственных учреждений. Кроме непосредственного получения услуг долговременной поддержки и ухода, эти люди могут получать определенные денежные социальные пособия. Существует определенная классификация тяжести потребностей, которым соответствует разное количество часов ухода в неделю.
Медицинский компонент расходов долговременного ухода относится к сестринскому уходу и услугам по персональному уходу. Также он покрывает расходы на паллиативную помощь и институциональный уход, которые предоставляются в специализированных учреждениях или на дому. Социальные расходы долговременного ухода подразумевают помощь по выполнению инструментальных действий в повседневной жизни Health at a Glance 2019: OECD Indicators // OECD Publishing, Paris, 2019, p.234. .
Таким образом, перед государствами стоит сложная задача: создать и воплотить комплексную систему долговременного ухода за пожилыми и людьми с инвалидностью. Это может быть реализовано только при условии качественного межведомственного взаимодействия с привлечением специалистов из области здравоохранения, социальной защиты, финансовых структур и других ведомств. Координация мероприятий в этих секторах позволит предоставить должную поддержку и снизить уязвимость пожилых людей и людей с ограниченными возможностями здоровья.
Подобная система долговременного ухода действительно является сложным комплексным продуктом. При ее разработке и тестировании любое государство сталкивается с множеством противоречивых вопросов, которые требуют обоснованного решения.
В первую очередь, необходимо определить, кто и в какой конкретно нуждается помощи. Какое это количество человек, как территориально они распределены по стране. Уже на этом этапе возникают трудности с точными данными. В крупных городах и федеральных центрах зачастую их получить проще, чем в отдаленных районах. Сложность проведения подобного исследования заключается в том, что необходимо получить точечные данные, в которых могут наблюдаться неточности и отклонения из-за неправильного выбора субъектов или недостаточной квалификации исследователей. Именно поэтому существуют замечания, что репрезентативность таких данных низкая, а это может привести к высокой дисперсии и заключению предвзятой оценки
Затем основываясь на запросах, необходимо определить набор услуг, которые могут быть предоставлены нуждающимся в них людям. Во многих странах сбор данных об услугах долговременного ухода затруднен, и эти цифры имеют некоторые ограничения. Данные по некоторым странам относятся только к людям, получающим финансируемую государством помощь, в то время как другие страны включают людей, которые самостоятельно платят за уход Ibid, p. 230.
Здесь так же есть сложность с определением объемов и видов помощи, которая может быть оказана. Должна быть произведена некая оценка того уровня ограниченности жизнедеятельности, которая присутствует у каждого пожилого человека или человека с инвалидностью, чтобы соотнести уровень нуждаемости с необходимой поддержкой.
Следующим этапом является вопрос финансирования системы долговременного ухода. Это, пожалуй, ключевой момент в дискуссии о создании СДУ в любой стране мира. Перед правительством встает множество вопросов. Должно ли государство финансировать имплементацию и действие СДУ самостоятельно? Если да, то из каких средств взять дополнительное финансирование? Нужно ли увеличить налоги? Нужно ли перераспределять текущие налоги? Нужно ли вводить систему дополнительного страхования, и какая должна быть механика социального страхования долговременного ухода? Кто должен платить за это страхование: работодатели за наемных рабочих или также самозанятые? Должны ли средства распределяться из федерального или региональных бюджетов? Или может быть, это должна быть смешанная система: частично покрываемая государственным бюджетом, а частично самими пожилыми, людьми с инвалидностью и их близкими? Кто сможет предоставлять такие услуги: только государственные учреждения или частные поставщики услуг по уходу? Например, государство может заключить определенные договоры с частными фирмами, создавать налоговые стимулы, выделять субсидии и дотации, чтобы система была более индивидуализирована, ведь когда мы говорим о любом клиентоориентированном сервисе, качество услуги несомненно выше. Или же это могут быть дотации людям в пожилом возрасте и с инвалидностью для непосредственного приобретения средств ухода и получению услуг.
Когда все расчеты выполнены и модели финансирования построены, должен быть продуман план реализации системы долговременного ухода за пожилыми и людьми с ограниченными возможностями здоровья. Ведь необходимо создать саму инфраструктуру, системы коммуникации, и для ее более эффективной работы обучить сотрудников и специалистов служб поддержки, которые будут на разных уровнях работать с нуждающимися.
Безусловно, в подобном процессе стоит опираться на опыт других стран, в которых уже была создана подобная система и уже есть исследования по эффективности различных моделей. Именно в этом и заключается цель данной работы - собрать воедино основной опыт зарубежных стран, проанализировать ключевые моменты, выявить ошибки и построить модель возможного применения иностранных подходов к организации и финансирования СДУ уже в России.
2. Финансирование системы долговременного ухода: виды
Итак, ключевым моментом организации системы долговременного ухода является вопрос финансирования. Основываясь на международном опыте, можно выделить несколько способов финансирования СДУ. От чего будет зависеть выбор той или иной системы финансирования?
Во-первых, от объема затрат, необходимых для реализации долговременного ухода. Они являются ключевым фактором и отличаются в зависимости от того, в какой форме осуществляется уход. Наиболее затратным является стационарный уход, промежуточной формой является полустационарный уход, затем идет уход, предоставляемый на дому. Стационарный уход подразумевает большие затраты на оказание медицинского обслуживания и стационарного лечения, так как разновидностей такого лечения больше, чем в уходе на дому (в основном, сюда попадают люди с серьезной инвалидностью и значительными ограничениями жизнедеятельности).
Из этого следуют увеличенные затраты на кадры, рабочую силу. Обычно, в этом секторе крайне высока текучесть медицинского персонала, так как заработные платы невысоки, и зачастую ощущается серьезная нехватка рабочей силы. А с перспективами увеличения численности пожилых людей в мире, произойдет сокращение трудоспособного населения, соответственно количество работников этого сектора здравоохранения также сократится, что приведет к еще большему дефициту персонала.
Следующий фактор - это организационная эффективность институтов обслуживания (сюда может быть отнесено неправильное и неоптимальное распределение ухода, которое как раз приводит к более высоким затратам). Так, эффективность может быть достигнута при нужном балансе стационарного ухода и ухода на дому (для человека и для всей системы СДУ будет более затратно реализовывать уход в стационарах, если он может быть предоставлен и на дому) Joshua, Laurie. Aging and Long-Term Care Systems: A Review of Finance and Governance Arrangements in Europe, North America, and Asia-Pacific. // Social Protection & Labor Discussion Paper; No. 1705. World Bank, 2017, p.71.
Таким образом, значимыми детерминантами государственных расходов на систему долговременного уходя становятся степень реализации ухода в стационарах/на дому, а также эффективность институтов обслуживания. Создание системы долговременного ухода требует определенных вложений со стороны государства. Каким образом следует распределять средства? Некоторые страны предоставляют услуги долговременного ухода нуждающимся в неформальной форме (распределяют денежные пособия, таким образом способствуя предоставлению и получению услуг на дому), при этом расходы на формальных уход значительно снижаются. Со стороны бюджета способствование распространению неформального ухода и его приоритет над формальным является более экономичным вариантом использования средств. В других странах выделяются определенные доли бюджета на предоставление услуг пожилым и людям с ограниченными возможностями здоровья.