Дипломная работа: Анализ возможности применения в России подходов зарубежных стран к организации социального страхования долговременного ухода за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями здоровья

2.1.2 Международный опыт: Германия

В Германии закон о страховании долговременного ухода был принят в 1994 году. До этого момента в стране не существовало модели универсального финансирования данной системы, и люди, которым был необходим долговременный уход должны были оплачивать его самостоятельно или при помощи семьи и близких. Также, муниципальные власти оказывались под давлением, так как возникал дисбаланс между выплатой субсидий, финансированием затрат на институциональное лечение и уход Laurie J. Op. cit. p. 33. Кроме того, в связи со старением населения, сокращались возможности оказания профессиональной медицинской помощи. После объединения Германии в 1990 году число пожилых и людей с инвалидностью, которые оказывались зависимыми от финансовой поддержки, выросло вдвое и составило 675 тысяч человек Katrin Heinicke and Stephan L. Thomsen The Social Long-term Care Insurance in Germany: Origin, Situation, Threats, and Perspectives // 2010, p. 3. Принятие решения о реформе системы долговременного ухода стало остро необходимым.

Так как в Германии хорошо развита система обыкновенного медицинского страхования, было предложено включить долговременный уход в эту систему, но в качестве отдельной программы. В основном, выбор модели финансирования (предоставление услуг по долговременному уходу, которое финансируется за счет налогов или же социальное страхование долговременного ухода, основывающееся на взносах) осуществляется в зависимости от существующих систем страхования и налогообложения. Немецкое правительство обсуждало оба этих варианта, а также два вида страхования: частное и социальное. В процессе политической дискуссии была принята модель обязательного социального страхования. Люди, которые включены в программу социального медицинского страхования, априори являются участниками системы социального страхования долговременного ухода.

В данный момент система долговременного ухода в Германии работает таким образом, что возможность получения, объем и качество получаемых услуг не зависят от уровня дохода человека - система едина. СДУ в Германии охватывает практически все население страны.

После реформы СДУ в 2008, а затем в 2012 году (вступила в силу в 2014) были пересмотрены критерии, по которым предоставлялись услуги по уходу, что существенно увеличило число людей, которые теперь обладали правом на их получение. Так, в 2017 году число пожилых людей и людей с инвалидностью, которые являлись конечными получателями услуг, выросло на 20% по сравнению с 2016 годом (с 2,7 миллионов человек до 3,3 миллионов). Затраты на СДУ увеличились соответственно на 7,5 млрд евро, что составило 24% OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, Germany: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, p. 18-19. В 2017 году тариф страхового взноса составлял 2,55% от размера валовой заработной платы. У людей, у которых нет детей, ставка взноса выше на 0,25% (2,8% от валовой заработной платы). В 2018 году в системе финансирования долговременного ухода возник дефицит, впервые с 2007 года, который по данным Министерства Здравоохранения равнялся 2,4 млрд евро. В связи с этим, правительство Германии увеличило ставку социального взноса в 2019 году на 0,5%. Теперь для людей, у которых есть ребенок ставка равняется 3,05%, а для тех, у кого детей нет, 3,3% от валового дохода OECD / Germany: Country Health Profile 2019, Op. cit. p. 18-19. Сумма разделяется между работником и работодателем.

Около 90% населения охвачены программой страхования долговременного ухода (около 71 миллиона человек), еще около 10% (9 миллионов человек) являются участниками системы обязательно частного страхования по долговременному уходу. Тем не менее, около 3 миллионов человек являются незастрахованными Laurie J. Op. cit., p. 34.

По данным Европейской комиссии в 2016 и 2017 годах доля государственных расходов на систему долговременного ухода составила 1,3% и 1,5% соответственно. По прогнозам, в 2070 году она увеличится до 1,9%. Для достижения финансовой устойчивости в долгосрочной перспективе, которую все-таки невозможно точно предсказать из-за изменений демографической структуры и миграции, и стабилизации выплат социальных взносов, в системе долговременного ухода 0,1% от общих взносов аккумулируется в резервном фонде, который находится в управлении Центрального Банка Германии и может быть использован с 2035 года Ibid..

Необходимость получения долговременного ухода оценивается Советом страховщиков по медицинскому надзору, который определяет уровень медицинской помощи, которая требуется человеку. Если Совет определяет, что человек нуждается в постоянной помощи как минимум на протяжении периода в 6 месяцев, то этот человек получает необходимые социальные выплаты для получения ухода. Существует две основных категории, описывающих фундаментальные функции жизнедеятельности человека: 1) обобщает ключевые естественные потребности активности человека (прием пищи, использование туалета, купание и т.д.), 2) включает в себя приготовление пищи, ведение хозяйства, телефонные звонки, покупки, использование транспорта, финансовые действия и т.д. Это основные действия, которые совершает человек в самостоятельной жизни и чего лишается при возникновении инвалидности, наступлении старости и болезней Heinicke K. Op. cit., p. 8.

Согласно статистическим исследованиям Федерального министерства здравоохранения Германии, для лиц моложе 60 лет вероятность возникновения необходимости в получении долговременного ухода составляет 0,7% и увеличивается с течением возраста. Для периода с 60 до 80 лет - 4,4%, для лиц старше 80 этот показатель равняется 28,6% Ibid..

По данным Всемирного банка, в настоящее время в Германии происходят существенные изменения в демографической структуре населения: в перспективе население будет значительно сокращаться. Согласно прогнозам Федерального управления статистики к 2050 году численность людей от 20 до 64 лет (трудоспособное население) может уменьшиться до 40,5 млн человек (на 9,6 млн человек), Также, количество пожилых людей (от 64 лет и старше) сможет увеличиться на 7,6 миллионов (до 23,5 миллионов человек) Laurie J. Op. cit., p. 33. А это означает, что доля пожилых людей, которые будут нуждаться в долговременном уходе будет значительно расти.

Основные категории, описывающие фундаментальные функции жизнедеятельности человека, делятся на следующие четыре ключевых фактора: персональная гигиена, питание, мобильность, ведение домашнего хозяйства Ibid..

Таблица 4 - Рекомендации по оценке нуждаемости в постороннем уходе Совету по медицинскому надзору Германии

После оценки возможностей человека относительно этих факторов, рассчитывается приблизительное время, которое будет затрачено на оказание данных услуг. В соответствии с данными временными отрезками различают 3 уровня тяжести ухода. В таблице представлено распределение уровней ухода, потребностей и времени, необходимого реализации ухода Cuellar Alison Evans, Wiener Joshua M. Can Social Insurance for Long-Term Care Work? The Experience of Germany // Health Affairs. 2000. №Volume 19, Number 3. p. 13..

Таблица 5 - Уровни необходимого ухода в немецкой системе долговременного ухода

Источник: Cuellar Alison Evans, Wiener Joshua M. Can Social Insurance for Long-Term Care Work? The Experience of Germany // Health Affairs. 2000. №Volume 19, Number 3. P. 13

Следует отметить, что институциональный уход значительно более затратен, поэтому предпочтение отдается уходу на дому, если он возможен.

Таблица 6 - Получатели услуг по страхованию долговременного ухода на конец 1996, 2000 и 2005 гг.

Источник: Arntz Melanie, Sacchetto Ralf, Spermann Alexander, Steffes Susanne, Widmaier Sarah. The German social long-term care insurance: structure and reform options // IZA Discussion Papers, No. 2625, Institute for the Study of Labor (IZA), Bonn, 2007, p. 7

Введение страхования долговременного ухода значительно снизило долю людей, зависимых от социальной помощи для его оплат. Тем не менее, социальные выплаты покрывают услуги долговременного ухода не полностью, оставшуюся часть могут покрыть дополнительные частные договоры страхования.

Итак, качество и охват системы долговременного ухода в Германии являются одними из наиболее успешных в мире. Федеральные земли и правительство несут ответственность за обеспечение инфраструктуры СДУ, субсидирование и содержание институтов ухода, поддержание эффективности системы, чтобы в каждом регионе условия были равными для всех. Благодаря принятым реформам по финансированию СДУ, система стала более устойчивой, согласованной, повысился охват населения.

Тем не менее, стремительное старение населения, потоки миграции в будущем приведут к постепенному увеличению количества пожилых и людей с инвалидностью, которые будут нуждаться в поддержке СДУ. Это дает основания утверждать, что в ближайшем будущем Германия проведет очередные реформы системы долговременного ухода.

2.1.3 Международный опыт: Франция. Модель частного страхования

Это добровольное страхование, которое осуществляют частные страховые компании. Причина низкой популярности этой модели заключаются в недальновидной человеческой оценке возможности возникновения страхового случая. Большинство людей не думают, что через 20-30 лет будут нуждаться в поддержке и долговременном уходе, хотя такие временные рамки не позволяют точно рассчитать вероятность необходимости долговременного ухода, и никто не может обладать такими гарантиями. Именно поэтому люди отказываются от заключения договоров частного страхования долговременного ухода. Соответственно, у человека нет собственной «подушки безопасности» при возникновении необходимости в уходе, что перекладывает ответственность на государство. Кроме того, у некоторых людей может складываться осознание того, что нет необходимости оплачивать страхование в течение своей жизни, если так или иначе существует государственная система социальной поддержки, то есть частное страхование может быть вытеснено с рынка государственным сектором. Также, даже если представить, что частное страхование станет обязательным с точки зрения законодательства, для его осуществления, должны быть накоплены некоторые объемы капитала, то есть реализовано некоторое количество выплат страховым компания. Для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями здоровья это будет невозможно, так как им требуется помощь и выплаты «здесь и сейчас», что также будет вынуждать государство оказывать материальную социальную поддержку. Данная система также оказывается слабой в моменты экономических спадов и роста безработицы.

Стоит отметить, что частное страхование свойственно более обеспеченным слоям населения, которые могут себе позволить подобные дополнительные выплаты, так как неопределенность данных процессов может стимулировать рост страховых взносов в страховых компаниях. Возможным решением данного вопроса является ограничение оказываемых услуг, финансируемых с помощью частного страхования до определенного объема, то есть данная система покрывает только часть необходимых расходов на долговременный уход.

Во Франции система долговременного ухода начала сформировываться с 1994 года. До этого момента единой структуры помощи пожилым и людям с инвалидностью не существовало. СДУ является частью сектора здравоохранения и социальной помощи, предоставляя услуги по уходу на дому или в специальных институтах. В 2004 году был создан Национальный совет, который стал заниматься координацией системы долговременного ухода, планированием и снижением финансовых рисков, связанных с СДУ на национальном уровне Laurie J. Op. cit., p. 77-78. Бюджет Национального совета складывается из налоговых поступлений (национальный налог, налог на трудовой доход и т. д.), а также из средств государственной программы медицинского страхования Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care, Paris, OECD (2011), p. 1-2. Следует отметить, что СДУ во Франции имеет двойственный и наиболее прогрессивный характер финансирования.