Материал: АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ

46

Относительные показания:

Оценка состояния пациентов с вазоспастической стенокардией

Оценка состояния пациентов, перенесших операцию реваскуляризации после инфаркта миокарда

Определение функционального статуса у пациентов с умеренным поражением клапанного аппарата сердца и ХСН

Необходимость определения тактики ведения лиц без явной симптоматики коронарной болезни сердца, но с высокой степенью риска ее развития, которые предполагают выполнять интенсивные физические нагрузки, а также тех, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности для окружающих

Оценка симптомов (нарушений ритма, синкопальных состояний)

которые возникают во время или после физической нагрузки

Стратификация риска у пациентов с ИБС перед хирургическим вмешательством

Стратификация риска у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

Противопоказания:

Острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия

Давность инфаркта менее 5 дней

Признаки ишемии миокарда в покое по данным ЭКГ.

Выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии

Желудочковые аритмии высоких степеней.

Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации

Выраженный стеноз аортального клапана.

Острый перикардит и миокардит

Острый эндокардит

Острый флеботромбоз

47

Общие заболевания, при которых нежелательна физическая нагрузка или повышение АД

Аневризма аорты

Острая тромбоэмболия легочной артерии.

Относительные противопоказания:

документированный стеноз ствола левой коронарной артерии

умеренно выраженный стеноз клапанов сердца

электролитные нарушения

тяжелая артериальная гипертензия (выше 200/110мм рт.ст.)

тахиаритмия, брадиаритмия

гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка

психические или физические нарушения, препятствующие адекватному выполнению физической нагрузки

атриовентрикулярная блокада высокой степени

Методы: велоэргометрия в положении лежа и сидя, возможно выполнение нагрузочного исследования на беговой дорожке (тредмил). За 3 часа до исследования пациент не должен принимать пищу, курить. В течение 12

часов перед проведением пробы пациенту не рекомендуется выполнение непривычной или тяжелой физической нагрузки. За 48 часов до исследования следует отменить беттаблокаторы и другие пролонгированные антиангинальные средства (кроме тех случаев, когда требуется оценить эффективность проводимой терапии).

Условия: постоянная оценка ЧСС, АД и ЭКГ перед, во время и после

нагрузки.

Должно быть приготовлено все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации: -дефибриллятор;

48

Укладка для неотложной помощи, интубационный набор, мешок Анбу;

Возможность подачи кислорода;

Препараты экстренной помощи(нитроглицерин, эпинефрин,

амиодарон, атропин, алупент,аймалин, фуросемид).

Протокол проведения нагрузочной пробы (по Брюсу)

Нагрузку начинают с мощности 25 Вт для ВЭМ, для тредмилэргометрии – 1.8 МЕТ (1 метаболический эквивалент

(МЕТ) = 1,2 кал/мин или 3,5 – 4 мл потребленного кислорода в минуту на килограмм массы тела)

Измеряют АД и записывают ЭКГ через каждую минуту

Каждый уровень нагрузки поддерживают 3 минуты

Через 3 минуты нагрузку повышают на 25 Вт до субмаксимальной

По окончании нагрузки продолжают наблюдение за больным вплоть до восстановления исходных ЧСС и АД.

Наибольшая нагрузка соответствует субмаксимальной ЧСС и рассчитывается

в зависимости от возраста по формуле: ЧСС=220-возраст (в годах)х80%

Или определяется по таблице:

Таб. 4. Субмаксимальная ЧСС в зависимости от пола и возраста

49

Критерии адекватной нагрузочной пробы:

Достижение 4 ступени

Достижение двойного произведения 20000 и более

Достижение субмаксимальной ЧСС

Нормальная ЭКГ картина: увеличение амплитуды зубцов Р,

уменьшение амплитуды зубцов R, снижение точки J,

остроугольная косовосходящая депрессия сегмента ST,

уменьшение интервала Q-T, уменьшение амплитуды зубца Т.

Критерии прекращения нагрузки:

Горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST > 0,15

мВ на протяжении 80 мс после точки J

Вновь возникшая депрессия сегмента ST более 0,1мВ

Приступ ангинозных болей

Значительное повышение АД (>250/115 мм рт.ст. ; у пожилых повышение систолического АД >230 мм рт.ст.)

Желудочковые экстрасистолы (куплеты, аллоритмии, и т.п.)

Желудочковая тахикардия

AV-блокада II или III степени

Внезапно возникшая блокада одной из ножек пучка Гиса.

Пароксизм мерцания или трепетания предсердий

Снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня

Урежение ЧСС на нагрузке

Выраженная одышка.

Признаки гипоперфузии (цианоз, бледность)

Отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

Появление боли в икроножных мышцах или перемежающейся хромоты.

50

Оценка результатов электрокардиографии с нагрузкой:

При интерпретации результатов теста необходимо учитывать всю полученную в ходе проведения исследования информацию.

Положительной пробу считают, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1мм ниже изолинии через

80мс после точки J.

Отрицательной пробу считают на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки.

Сомнительной пробу считают в том случае, когда у пациента возник приступ ангинозных болей, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено,

отклонения сегмента ST не достигают 1мм, или выявляют нарушения сердечного ритма, отмечают снижение систолического АД более 10 мм рт.ст.

Неинформативной пробу считают в тех случаях, когда пациенту не удалось достичь необходимого уровня нагрузки, при этом ишемические изменения на ЭКГ отсутствуют.

Клинические признаки во время проведения нагрузочной пробы,

указывающие на наличие ишемии миокарда:

индуцированная физической нагрузкой артериальная гипотония

индуцированный физической нагрузкой приступ стенокардии или его эквивалент

появление третьего или четвертого тонов сердца или систолического шума во время нагрузки.