Вопросы:
Что такое хориокарцинома?
Клиника хориокарциномы
Метод диагностики хориокарциномы.
Основной метод лечения хориокарциномы.
Наиболее информативный диагностический метод оценки эффективности лечения трофобластической болезни.
1.Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта, синтиция ворсин хориона и очень редко – из смешанных опухолей эмбрионального происхождения (тератогенная хориоэпителиома).
Клиника. может развиваться в любом возрасте вплоть до глубокой старости, однако чаще встречается у женщин 26-36 лет. Основной жалобой появление кровянистых выделений из половых путей, появляются в связи с началом очередной менструации после аборта. объем кровотечения умер. общую слабость, утомление, похудение. Из-за потери крови развивается тяжелая анемия и тахикардия, нарушение свертывающей системы крови, лихорадочное состояние при распаде и инфицировании опухоли.. Не менее важным признаком являются бели с неприятным запахом, которые свидетельствуют о распаде опухоли. Ухудшение состояния больной происходит очень быстро, потому что опухоль быстро растет и распространяется (метастазирует) по всему организму. При распространенной форме заболевания появляются боли. метастазирует в легкие, головной мозг, печень, почки а также прорастает во влагалище, шейку матки, маточные трубы и яичники. При метастатическом поражении легких у больных появляется кашель с мокротой, боли в грудной клетке, при метастазах в головной мозг – головные боли, рвота, парез конечностей, при поражении кишечника - тошнота, рвота, боли в животе, кровотечения, при метастазах в почки – наличие крови в моче.
Диагностика.основывается на данных анамнеза (связь с предыдущей беременностью, пузырным заносом, возникновение упорных ациклических кровотечений и белей), осмотра, ультразвукового исследования, кольпоскопии и гистероскопии, определение уровня хорионического гонадотропина в моче и трофобластич глобулин. При гинекологическом осмотре определяется увеличенная матка, ее размеры редко превышают 8-9 недель беременности. Осмотр в зеркалах позволяет увидеть метастазы опухоли во влагалище и шейку матки. Самым важным является определение в крови и моче уровня хорионического гонадотропина, количество которого у больной хорионэпителиомой увеличено в десятки и сотни раз. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаружиавают клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта; отпечатки с очагов вульвы, влаг и шм; В диагностике хорионэпителиомы вульвы и влагалища важную роль играет гистологическое исследование биоптатов из этих участков. На гистерограммах полость матки имеет неправильную форму и очертания. С помощью ангиографии могут быть определены межмышечно расположенные узлы опухоли и метастазы, а также может осуществляться контроль за эффективностью лечения. Обязательным является рентгенологическое исследование органов грудной полости для своевременного выявления метастазов. УЗИ
Лечение. может быть хирургическим (удаление матки с придатками) с последующей химиотерапией или только химиотерапия, Показания к оперативному вмешательству: первичная и вторичная резистентность опухолей к химиопрепаратам, профузные маточные кровотечения, внутренние кровотечения вследствие перфорации матки узлами опухоли, величина опухоли 13-14 недельной беременности. Во время операции удаляют матку с придатками и верхнюю треть влагалища. У молодых женщин при неизмененных яичниках их сохраняют. После операции назначают химиотерапию. Метотрексат применяют в/м и в/в прерывистыми курсами, разовая доза 50 мг. Вводят 1 раз в 5 дней. На курс лечения 300-400 мг. Одновременно назначают 6-меркаптопурин по 50 мг 3-4 раза в день 5 дней. Из других химиопрепаратов применяют: блеомицин, циклофосфамид, винкристин, этопозид фторурацил, препараты платины и др.. После установления диагноза и до тех пор, пока реакция на ХГ не станет отрицательной, ежедневно с целью повышения иммунологической реактивности назначают гамма-глобулин. После успешного лечения на протяжении года проводят еще 2-3 курса профилактической химиотерапии. Лучевую терапию применяют при плохой переносимости химиопрепаратов и при неполной ремиссии в результате операции и химиотерапии. Дисп набл 5 лет, контрацепц 2 года.
Наиболее значимый показатель успеха терапии хорионэпителиомы – снижение, а затем полное исчезновение в моче ХГТ, разм опух и налич мет
Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей АД 120/65 мм рт ст.
Схватки через 2-3 минуты по 50-55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры большого таза 25-28-31-20-11 см Сердцебиение плода глухое, 150-160 уд/м/н. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия.
При влагалищном исследован/и: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагиттальный шов отклонен кпереди; достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне.
Вопросы:
бер-ть2, 39-40 нед, втор пер-д родов, дискоординация родов д-ти, кт, начавш разрыв матки, клинич узкий таз, заднетеменное вставление головки, остр в.\утробн гипокс плода. дискоординц родов д-ти – отсут координ сокращ в различн отделах матки, повыш тонуса матки при пальп в разл ее отделах, не совпадающ по времени – матка плохо расл вне схватки, болезн при пальп в нижн сегм.. начавш разрыв матки – появл кров выд, на фоне вышеопис клиники. Клинич узкий таз – асинклитич вставл, больш родов опухоль.
тактика: подготовка к кс
кс: Этапы: послойн рассеч пер брюш стен; разрез пуз –маточ складки; вскрыт матки; извлеч плода и последа; зашивание ст матки; перитониз и зашив пер брюш ст.
ЗАДАЧА № 24
На третьи сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 "С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два искусственных аборта, хронический пиелонефрит. Молочные железы умеренно нагрубшие.
Вопросы:
DS: (поздн послерод пер-д), послерод эндометрит-инфекц плацентарн площадки, остр нач на 3 сут после родов, темп до 39, озноб, боли внизу живота, лохии дб мутные, гнойные; субинволюц матки, увелич размеров, мягкая, резко болезн-ая, шм открыта.
оам,оак (соэ повыш, лей-з со сдвиг влево), набл за дыхание, гемодинам, мочеотд, бак иссл аспирата из полости матки, молока, трансвагинальн узи (увелич матки объем и пер- задн разм), гистероскопия – оценив сост-ие полости матки, миометрия=> своевр диагносцир восп проц. возд-ем на очаг инф-ии – матку: холод на живот, дезинтекс тер ( реополиглюкин, физ рр, глю, рр рингера – общ объем инфуз 1200), а/б – оксоцилин, метициллин по 4 гр /сут, кеофузол по 4 гр/сут, гентомицин; сульфаниламиды, нитрофураны (фурадонин, фуразолидон по 0,4 2 р/сут), проф кандидоза – нистатин, десенсибилизир тер (димедрол, супрастин), спазмолитики (но-шпа, паповерин, баралгин – анальгетик+ спазмолитик), вит с, вит в. выскаблив стенок полости матки
ЗАДАЧА № 25
Роженица находится в третьем периоде родов, 10 минут назад родился плод массой 4000 г. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей признаки отделения плаценты отсутствуют
Вопросы:
DS: последовый период, кт, наруш отдел последа
Тактика вед: катетеризация и опорожнение мочев пуз, в/в утеротонич ср-ва (окситоцин, питуитрин), ч/з 20-30 мин=> операц ручное отделение плаценты и выделение последа (пок-ия – отсут призн отдел плац при начавш кт, как только кровопотеря достигн 250 мл, у нашей роженицы 300). Обезболив – общ наркоз; в/рука проник в полость матки, следуя вдоль пуповины, доход до места ее прикр, а затем к краю плац, после этого рука пилообраз движ отслаив плац, пока она полностью не отд-ся, затем наруж рукой потягив за пуповину – выделяем послед, в\рука ост-ся в пол-ти матки и спос-ет этому, она удаляется из матоки после того как проверена целостность извлеченного последа и выполнен массаж матки на кулаке. При выполн операции м выясниться, что отделение плац не возм-но, в => глубок враст ворсины в миометрий, в этом случ необх прекр операц и перейти к чревосеч и удален матки .
ЗАДАЧА №26
На консультацию к терапевту направлена беременная 29 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость. В анамнезе одни срочные роды без осложнений около года назад. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст, матка увеличена до 24 недель беременности. При исследовании периферической крови НЬ - 92 г/л, цветовой показатель 0,8, ретикулоциты 2%.
Вопросы:
DS: бер-ть 2, 24 нед, анемия берем легк ст тяж. анемия – гемогл 92 г/л (при легк ст 91-110)
тактика: компл рациональн питание, ферроплекс, ферамид, железа сульфат, гемостимулин и др, сочет с назн поливит, преп железа при легк степ 100-200 мг/сут, антиоксиданты, вит е, унитиол, дополн леч назн вит гр а , фолиевой к-ты. Реиодич, не менее 3 раз пров комплексн обслед в/утробного плода – контролир прирост его массы, сост-ие гемодинамики. При утяжел заб-ия необх напр берем в стац, особ накануне родов.
родоразреш ч/з естеств родов пути
Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37-38 недель, состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног, АД 150/100 мм рт ст, пульс 98 уд/мин.
Вопросы:
DS: бер-ть 1, 37-38 нед, поздн токсикоз беремен (эклампсия). Эклампсия – конечн звено в разв поздн токсикоза беремен, хар-ся появл судорожного синдр на фоне симп-ов гестоза. Этапы судорожн припадка: 1-кратковр 20-30 сек – фибриллярн подерг мимич м-ц с распростр на верхн конечн, появл тризм, прикусыв язык; 2- тонич судороги – вплоть до остановки дых и прикусыв языка (до 30 сек); 3 –клонич судороги до 2 мин, дых наруш, цианоз, пенистая слюна с примесью крови изо рта; 4- разрешение припадка – глубок прерывист вдохи и постеп восст-ие дых, сознание м долго отсутств. Осложн: кровоизл в мозг и др органы, остр печен нед-ть, дых нед-ть, сердечн нед-ть, мб гибель плода из-за наруш маточно плацентарн кровообр. Если после прист больная не приходит в созн – эклампсич кома.
тактика: лечение по строганову – создание леч охранит режима, воз-ть на цнс препар седативного и наркотич д-я (дроперидол, аминазин 5-7,5 мг в/в медл – предотвр наступл судорог), снять генерализов спазм с-дов (эуфиллин 2,4% 10 мл в/в, дибазол), особ мелких, снизить АД, борьба с гиповолемией (инфузион терапия + дегидратацион – белков преп: гемодез, реополиглюкин, глюкозо – новокаинов смесь – 20% р-р глю 200-300 мл + 0,5 % р-р новокаин 150 мл), повыш кровотока в почках, корекц обменных проц (водно-электролит, белков, углеводн, жирового: 4% бикарбонат натрия 200 мл, гемодез). Антиоксидантн терапия, кардиотонич ср-ва (коргликон, кокарбоксилаза), борьба с гипотонией и гипотроф плода (глюк – новок – кальц смесь), необх введ MgSO4 (в/м по 24 мл 25% рра – 3 инъекц с интерв в 4 часа и последн ч/з 6 часов, повторн курс ч/з 12 часов, не более 3 курсов). После наркоза – нач-ют леч с MgSO4. Возможна вспомогат вентил легких.
DS: бер-ть 4, 39-40 нед, 1 период родов, самопроизвольный полный разрыв матки (свершивш разрыв матки), геморагич шок 2 степ, в/утр гибель плода, отягащ акуш-ий анамнез (возр). Самопроизв полный разрыв матки – резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное прекращ родов д-ти, с-м кровотеч, сердцебиен плода не высл, плод перемещ влево от средн линии живота. Геморагич шок 2 ст – давл 80/50.
тактика: срочная лапаротомия, коррекция наруш гемостаза; гемор шок – восполн оцк и ликид гиповолемии, ликвидац наруш микроцирк (глюк – новокаин смесь – 0,5% новок+ 20% глю; спазмолитики – папаверин 2% 2мл, по необх добавл лазикс 40-60мл), воост электролитного состава крови, ликвидац гипопротеинемии, нормолиз кислотно основн сост-ия крови, устронен острых наруш свертыв-ти крови, объем вливаем жид-ти д превыш кровопотерю. Нач восполн с полиглюкина и альбумина. Метаболич ацидоз коорегир 5 % 200 мл бикарб натрия, обязат введ гкс – 300-500 мгр преднизолона, кардиальные ср-ва – 0,05% 1 мл строфантина с 10-20 мл 40% глю), ликвидац свертыв крови (гепарин 5 тыс ед 2 р/д
метод: ампутация матки без придатков – вскрыт брюш пол-ти, вывед матки; пережатие двумя зажимами маточную трубу, кругл связку и собств связку яичника; рассеч их ножницами и продление разреза на складку брюшины пуз-маточного углубления до противиположн кругл связки; рассеч маточн артерии; тоже самое с др стор; отсеч тела матки; ревизия полости удален матки; замена зажимов лигатурой; швы на культю шм; перитонизация с одновр фиксацией культей придатков и связок к культе шейки; ушив ореац раны.
ЗАДАЧА №31
Роженица К., 27 лет переведена на каталке из отделения патологии беременности, где находилась в течение 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Беременность доношенная IV, роды И. Первые роды 3 года назад без осложнений, 2 и 3 беременность прерваны искусственными абортами, последний осложнился эндомиометритом. Два часа назад началась родовая деятельность и одновременно появились мажущие кровянистые выделения, вскоре перешедшие в кровотечение.
Объективно: кожные покровы бледные, АД-100/60 мм.рт.ст., пульс 90 уд. в минуту, ритмичный. Контуры матки четкие, положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в 1 мин. Схватки регулярные, через 8-10 мин, продолжительностью 25-30 сек.
В связи с продолжающимися кровянистыми выделениями при развернутой операционной произведено влагалищное исследование; шейка матки сглажена, раскрытие зева на 4 см. На всей площади доступной исследованию, определяется мягкая губчатая ткань, плодные оболочки не определяются. После исследования кровотечение усилилось, общая кровопотеря достигла 650 мл.
Вопросы:
DS: бер-ть4, 39-40 нед, 1 пер родов, полное предлеж плаценты, кт, пограничн сост-ие, близкое к гемморагич шоку 1 ст, отягащ акуш и гинекологич анамнез. полное предлеж плац – ведущ с-м – кт; при полном предлеж кт нередко нач-ся рано – во 2 триместре, сила кт значительное, чем при частичном; после нас кт возн преждевр роды, в нач 1 пер-да родов при сглажив шм происх отслойка нижн полюса плодн яйца и усил кт, критич объм кровопотерь = 250 мл ( по задаче 650 мл), кт непредсказуемо, тем кровопот м меняться и перейти в массивное. Влаг иссл: на всей площ опред-ся мягк губчат ткань, плодные оболочки не опред-ся. Для уточн – узи. пограничн сост-ие, близкое к гемморагич шоку 1 ст – бледность кожн покр, тахикард 90, умер олигоурия, венозн гипотония, арт гипотония отсут или слабо выр (по задаче 100/60)