Больная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 лет регулярной половой жизни без использования контрацепции. Менструации с 14 лет, по 5-7 дней. Через 35 - 45 дней, умеренные, безболезненные. При осмотре: больная правильного телосложения, повышенного питания. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, тело матки уменьшено в размерах, в области придатков матки с обеих сторон пальпируются образования 3 х 4 х 4 см, плотные, подвижные, безболезненные Согласно результатам тестов функциональной диагностики, базальная температура монофазная, кариопикнотический индекс 60 - 70 %. Спермограмма мужа без патологических изменений.
вопросы:
Наиболее вероятный диагноз?
Какое дополнительное обследование следует провести больной?
Тактика лечения больной?
DS: болезнь поликистозных яичников
Методы иисл: тесты функц диагностики – ановуляторн дисфункц яичников на фоне гипоэстрогенемии; 17 кс в моче до и после пробы с дексаметазоном свид-ет о гиперандрогении яичникового генеза; биопсия эндометрия – гиперпластич проц; узи яичн (с-м ожерелья); лапароскопия (мраморн яичн); пневмопельвиография (тени 3-х примерно одинак образов-ий в малом тазу, матке и двух яичников); опред в крови концентрации лг и фсг (лг повыш).
Леч: консерв: кломифен 50 мг с 5 по 9 день мен цикла в теч 3 циклов под контр тестов функц диагн-к5и. Если нет эфф-тва, с кажд послед циклом дозу увелич на 50 мг. М сочет со стимуляц овуляц хорионич гонадотропином по 1,5 тыс ед на 10-13 день цикла. Терапия гиперпласт проц произв эстроген- гестаген преп с 5 по 25 день цикла в теч 6-8 мес и операт леч – при отсут эфф от кломифена в теч 8-12 мес (клинов резекция 2/3 яичн с иссеч мозгов слоя. Если нет эфф после операц ч/з 1-3 цикла назн таже конс тер.
ЗАДАЧА № 35
Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременности в течение 5 лет. Считает себя больной около 3 лет. В анамнезе один самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5-6 нед. В возрасте 20 лет оперирована по поводу разрыва кисты яичника, произведена резекция правого яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не знает. При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, матка в антефлексии, ограничено подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 8x8 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное; левые придатки не увеличены; выделения из половых путей слизистые.
Вопросы:
Наиболее вероятный диагноз?
Какое дополнительное обследование целесообразно провести этой больной для уточнения диагноза?
Оптимальная лечебная тактика?
DS: эндометриоз правого яичника (жалобы на боли усил во вр менстр, в обл придатк одностор опухолев образов, тугоэластич консист-ии, болезненное, малоподвижн , спаеное с заднебок пов-тью матки), эндометриоидн киста прав яичн (?). Степени эндометр : 1ст – мб ноющ боли, клин м и не быть,2 ст – не хар-на гиперполименорея, мб бесплодие, увелич яичников, опухолев образ пальпир в обл придатеков тугоэластичн консист, болезн, огранич в подвижн, 3-4 ст – пальп един опухолевидн конгломерат.
методы иссл: лапароскопия, газовая пельвиография, узи (опухолев ибраз с жидким содерж), микроскопич иссл ткани
лечение: консерв леч – негормональн (седативн, иммунокорректоры, а/оксиданты) и гормональн (эстраген-гестаген преп – анавиар, гестагены, премолют-нот, 17 опк, депо провера, гестрином 2 р/нед по 1 табл, антигонадотропины, агонисты гонадолиберинов – золадекс 1 инъекц в 28 дн 6 мес, дюфастон с 5 по 25 день по 1 табл 2 р/день 3-6 мес (с 16 по 25 6-9 мес в непрерывн режиме). оперативное, у молодых женщ – резекция яичника, удал эндометриоидн кисты след пров с больш осторожн-тью, тк ее вскрытие м привести к обсименению брюшины и дальнейш распр патол проц; после опреац пров леч чистыми гестагенами или эстроген – гестаген преп в теч 6 мес 1 года
Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта без осложнений. У больной хроническое воспаление придатков матки, лечилась амбупаторно. Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев щелевидный, матка в антефлексии, не увеличена, безболезненная; справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10 х 12 см с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное; своды глубокие; выделения слизистые
Вопросы:
Какой диагноз наиболее вероятен?
Какое дополнительное обследование целесообразно провести в амбулаторных условиях?
Тактика врача женской консультации?
Врачебная тактика.
DS: киста левого яичника (кистома, кот мб серозн и муцинозн; фолликулярн киста) Фолликулярн киста – молод возраст, неболь размеров, хар-ра кисты см услов задачи.
иссл: узи гениталий с влагалищн датчиком, лапароскопия (более достоверн), гастроскопия для исключ метастатич природы, газовая пельвиография
тактика врача женс конс: госпитализировать для диагностики и лечения
врачебная тактика: при кистоме удаление пораженного яичника + биопсия второго; фолликулярн киста – вылущив кисты с сохр здоров ткани яичника
ЗАДАЧА № 37
Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тепа до 37,5°С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритм — методом, беременностей не было. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слиэисто - гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены гонококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно.
Вопросы:
Ваш диагноз?
Тактика врача женской консультации.
Каковы критерии излеченности гонореи.
DS: восходщящая гонорейная инфекция, гонорейный эндометрит, двухсторон сальпингоофорит , гонорейный уретрит, гонорейн эндоцервицит. Острая – если не больше 2-х нед назад, подостр 2-8 недель. гонорейн уретрит – рези при мочеисп, уретра инфильтрир; гонорейн эндоцервицит- боли внизу жив, шм гиперемир, отечна, с обширн эрозией, из шеечного канала обильные слиз-гнойн выдел; гонорейн эндометрит – боль внизу жив, повыш темп, матка болезн при пальпац; гонорейн сальпингоофорит – боль внизу жив, повыш темп, придатки с обеих сторон утолщены.
тактика врача женск конс: взять на учет, направ на стац леч в дерматовенерологич отд-ие
критерии излеченности: отсут жалоб, отсутств гонокок в мазках, взят на 2-4 день менстр в теч 3-х послед менстр циклов после оконч курса терапии и провед комплексн провокации.
Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5°С. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с цепью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 ° С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд/мин, АД 120/ 80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные
Вопросы:
Какой диагноз наиболее вероятен?
Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства?
Каковы основные направления этиотропной и патогенетической терапии в послеоперационном периоде?
DS: остр эндометрит на фоне примен вмк, остр двустор сальпингоофорит (тубоовариальн абсцесс), пельвиоперитонит.
врачебн тактика, обьем операт вмеш-ва: оперативн леч, вопрос об объеме вмешат-ва решается о врем операции. Обычно удаляют гнойные мешотчатые образования. Широко прим перелив плазмы, альб, реополиглю, глюкозы, назн антигистам преп, симтоматич терап, сердечн ср-ва и вит, антибиотики.
возд-ие на патог микрофлору с использ а/б, антисептик, физич ср-в, дезинтоксикац, воост ф-ии разл орг-ов, проф осложн.
Больная 45 лет предъявляет жалобы на обильные болезненные менструации, “мажущие” кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Считает себя больной в течение 2 лет, за медицинской помощью не обращалась. В анамнезе одни срочные роды, три медицинских аборта, последний из них, произведенный 2 года назад, осложнился гематаметрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание стенок полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит. При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 72 в 1 мин, АД 125/ 80 мм рт.ст, уровень гемоглобина периферической крови 100 г/л. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, не эроэирована; матка в ретрофлексии, увеличена до размеров, соответствующих 8-9 нед беременности, плотная, ограниченно подвижная; придатки с обеих сторон не определяются, параметрии свободны, выделения слизистые
Вопросы:
Какой диагноз наиболее вероятен?
Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной?
Дополнительные методы обследования
Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день менструального цикла)?
DS: аденомиоз матки 2-3ст, анемия легк степ (боли во вр менстр, менстр обильн, матка увелич до 8-9 нед, плотн, ограни подв-ть; 2-3 ст – матка огранич подвижн
тип наруш менстр ф-ии: гиперальгоменорея – обильн болезн менстр.
Методы обсл: узи (утолщ стенки матки, неднор пов-ть матки с разной эхоплотнотью, участками гипо и гиперэхогенности – пчелин соты, увелич в разм передне задн разм, нет четк границы му эндометр и миометр); гистеросальпингограф (образ законтурные тени – с-м кудрявой матки; нечетк границы, широк перешеек, расшир маточн трубы, пров на 5-7 день, тк эндометр только отторгся и гетеротопии опорожнены ); гистероскопия (на 5-7 день цикла – на фоне тонк бледнороз эндомеитр хор видны устья эндометриоидн желез темно-красн цвета, разл вел-ны и разм, выд-ся кровь); диагностич вычкаблив накануне менстр; диагностич лапароскопия.
гистолог иссл эндом: эндом в фазе поздн секреции, железы извилитые, их просвет расшир-ся, кл-ки стромы увелич в объеме и приближ др к др, секрец желез усил, в просвете жел обильн кол-во секрета, отмеч усил васкуляризац стромы.
ЗАДАЧА № 40
Родился живой, доношенный мальчик. У матери Rh(-) тип крови. Масса при рождении 3500,0, длина тела 52 см. Склеры глаз, цвет кожных покровов субиктеричные. Большой родничок 1,5x1,5 см. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Гипотония, гипорефлексия, снижен сосательный рефлекс.
вопросы:
Поставьте диагноз
Проведите дополнительное обследование
Назначьте лечение.
DS: гемолитич б-нь новорожд-х по резус факторы, желтушная форма, доношен мальчик. желтуш форма: желтуха, увелич печ и сел, постознось тканей, дети вялые, адинамичные, плохо сосут, сниж рефлексы. В крови: анемия, гемогл < 160 г/л, псевдолекоцитоз, ретикулоцитоз, эритро и нормобластоз, увелич непрям билир в крови (100-265-342 и > ммоль/л), при увелич прям билир – билирубин интоксик (вялость, срыгивание,рвота, патологич зевание, сниж мышечного тонуса)
Дополнит обслед: оак (гемогл, эр, ретикулоцитоз, гемотакрит), оам(мб уробилиноген), б/х (общ белок, альб, срб, почасов прирост билирубина, бетта липиды, Jgl A,G, непрям билирубин), резус фактор, гр крови, узигол мозга ч/з большой родничок, узи брюш пол-ти (печ – оценив доли, паренхиму и диаметр вены порте и сел).
леч: палата интенс терап, реанимаия, катетеризац пупочн вены, мололком не кормить, инфуз терап , каллоидн- кристалл рры (10% рр глю, 10-15 мг/кг, физ рр, коллаиды – криопреципитат и плазма; антиокиданты, антигипоксанты – кокарбосилаза 8мг/кг, эссенциале. Адсорбенты, вит В, С – 5-8 мг/кг. Если почасов прирост билирбина > 4 ммоль/л, то заменное перелив крови, фототерапия – лампы синего света до 18 часов в сут (сеанс 2 часа перерыв 20-30 мин). Если сост-ие стаб-сь, то переводим реб-ка на 2 этап выхаж – отдел патол новорожд на мин 10 дней, потом выписыв. В теч 1 года жизни набл невропат и кардиол.
Родилась доношенная девочка (масса тела 3200,0, длина тела 50 см). Кожные покровы циапотичные, дыхание типа "гаспинг", брадикардия (96 ударов в 1 минуту), атония, арефлексия. Большой родничок 1,5x1,5 см. Околоплодные воды светлые, без запаха.
Вопросы:
Поставьте диагноз
Укажите объем реанимационных мероприятий и последовательность их проведения.
DS: асфиксия новорожд тяжел степ , доношенная девочка тяжел степ – по абгару 2 балла – чсс 96 (1балл), дых типа гаспинг 1б, цианоз 0 б, атония, арефлексия 0 б= 2б
леч: ренимация А шаг: освобожд дых пут от слизи, инородных тел, микония, нач-ся сразу после рожд-ия путем введ-ия катетера в носов ходы о ротов пол-ть Б шаг – введ кислор в орг-зм реб-ка, вспомогат вентил легк и/или ивл. Если умер асфиксия – налож маски, мешок амбу,катетер с увлажгн кислородом. Если тяжел асфикс – интубац с пом-ю прямого ларингоскопа (3,5 мм). Ивл не дб > 25-35 мм водн столба, выдох не дб отриц (+2+3), с частотой 34-36 в мин. С шаг – восст-ие сердечн д-ти и гомеостаза – рры глю, рингера, кокарбоксилазы, антигипокс, антиоксиданты, витЮ, гормоны (гидрокартизо), допамин, бикарбонат, гидрокарбонат (в пите ч/з катетеризац пупочн вены). Если ч/з 2 дня сост-ие удовл – в отд-ие патол новорожд.
ЗАДАЧА №42
У новорожденного ребенка имеется задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегапия, желтуха, кожная экзема, нарушения функции сердечнососудистой системы и ЦНС, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, изменения структуры головного мозга при нейросонографии. (Гидроцефальный синдром).
При исследовании спинно-моэговой жидкости обнаружены гигантские клетки с внутриклеточными включениями в ядрах и цитоплазме.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Укажите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференцированный диагноз.
Составьте схему лечения.
DS: на основ вышеизл м поставимть предвар DS – в/утробн инфицир плода, ЦМВ инфекц (?), задержка в/утробн разв плода
диф диагн-ка: ЦМВ – осн с-м желтуха, кот им гептоцелюлярн и гемолитич хар-р, выраж при рожд или появл позже, спустя время появл гемморагич диатез, судороги, у детей кот выживают – отсталость умств разв и очаги обызвествления в мозге, в осадке мочи – гигантские кл-ки с включениями. гемолитич б-нь новорожд (желтушн форма - желтуха, увелич печ и сел, постознось тканей, дети вялые, адинамичные, плохо сосут, сниж рефлексы. В крови: анемия, гемогл < 160 г/л, псевдолекоцитоз, ретикулоцитоз, эритро и нормобластоз, увелич непрям билир в крови (100-265-342 и > ммоль/л), при увелич прям билир – билирубин интоксик (вялость, срыгивание,рвота, патологич зевание, сниж мышечного тонуса); анемич форма – бледность, плох апп-т вялость, увелич печ и селез, в крови – анемия, ретикулоцитоз, нормобластоз, умер увелич билирубина) гепатит С (клиника разв на 4-5 сут, желтуха длительная, цирроз печени ч/з неск мес) ; листериоз(лихор, гепатолиенальн с-м, эритематозн сыпь, полиаденопатия, ангина, интоксикац, менингит, конъюнктивит, диагноз доказыв иисл матери – рск, выявл листерелл в ликворе и моче реб-ка); токсоплазмоз (гидроцефалия, микроцефалия, микрофтальмия и др ном разв, желтуха и гепатоспленомег, выявл токсоплазм в спинномозг ж=ти или посредствам кожн пробы и серологич иссл матери), генерализ форма вируса простого герпеса; врожд сифилис (интерстиц гепатит – желтуха, хар-на для тяжел сифилиса, желтуха выр слабо, анемия сильно, печ увелич значит с плотн консистенц, в диагн-ке – анамнез, сыпь, сифилитич насморк, остеопериостит и серологич робы). метод диагностики: метод парных сывороток и пцр
леч: режим в бите в услов кювеза, адаптивные смеси (хайнс 1, бона, нестле), кормить 7 раз, за ут не > 70 мл, 3-5 мл за 1 кормление; ацикловир в/в или интерферон нозально; свечи виферон ректально; дезинтоксикац (60-90 мл/кг – реополиглю+ осмотич диуретики, реоглюман, солевые рры), антигипокс, антиоксиданты, вит, плазма, креоприципитат под контр диуреза и нейросонографии; фенобарбитал, дицинон.