ЗАДАЧА №43
Больная 22-х пет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли схваткообразного характера, наступившие сегодня утром после дефекации, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, головокружением рвотой. Больной считает себя около двух недель. Последние месячные пришли две недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде скудных темнокровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающихся чувством тошноты. Менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, необильные, неболезненные. Половая жизнь три года. Имеет двухлетнего ребенка, после родов предохраняется от беременности. Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледны Т-36,0(|С. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. Ритмичный. АД - 90/60 мм рт ст Язык чист и влажен. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах. При перкуссии - притупление перкуторного звука.
Влагалищное исследование; в зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична. Вход во влагалище рожавшей Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в правильном положении, мягковатой консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплощен, резко болезненный. Левые придатки без особенностей.
Вопросы:
Ваш диагноз
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Тактика врача.
DS: прерваш внематочная бер-ть по типу трубного аборта. Гемор шок сред ст тяж прерв внемат бер-ть по типу труб аборта – сост-ие больной длит врем удовл, появл из влаг скудн темн кровян выд-ий, внезап тошнота по утрам, головокруж, внезап призн приступообр боли по типу схваток, сопровожд полуобморочн сост-ми и рвотой, боли отдают в задн проход; при осм – бледность ожн покр и со, живот вздут, напряжен, резко болезн в нижн отд-х, притупл перкут звука (кровь в брюшн пол-ти), цианоз и разрыхленность входа во влаг-ще, наруж зев приоткрыт, матка увелич до разм 5 нед бер-ти, мягковат консист, болезн при движ, в обл-ти прав придатков прощупыв тестоватость, задн свод уплащен, резко болезн (крик дугласа). Гемморагич шок ср ст – сист ад ниже 100 ( по задаче 90/60), тахикардия 100.
дополнит методы : оак (нормохр анемия, соэ в норме или увелич, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево), опред-ие в сывор крови и моче хориальн гонадотропина; узи (отсут плодн яйца в полости матки, увелич придатков, налич жид-ти в дугласов пр-ве, пульсац сердца эмбриона регистрир-ся редко); лапароскопия; пункция дугласов пр-ва (обраб нар пол орг-ов йодом, задн губу шейки захв пулевыми щипцами, оттягив кпереди и верху, в месте перехода задн свода на шм делают вкол, ввод на глубину 1-2 см паралл-но задн пов-ти матки, опустив шприц кзади, если позади матки есть жидкость – чув-во пустоты, потягив поршень шприца на себя. Если кровь свернулась и не попала в шприц надо выдуть содержимое из просвета иголки на марлю или в стакан с чистой водой.
тактика: борьба с шоком - инфуз тер: восполн оцк и ликвид гиповол, ликвид нар мцк, восст электролит состава крови, нормолиз кислосн сост крови, ликвид гипопротеинемии, устран остр нар сверт крови. Объем влив жид-ки > объема кровопотери.(гдю, физ р-р). метаболич ацитоз коррегир введ 200 мл 4-5% NaHCO3, спазмолит, а/гистамин преп( димедр, пипальфен), гкс (предниз 300-500 мг), кардиальн ср-ва( 1мл 0,006%рра коргшликона с 10-20 мл 40% глю), остановка кт, реабилитац репродуктивн ф-ии жен. Операц выбора – удал маточной трубы – вскрыт брюшн пол-ти, кровеост зажимы на маточн конец трубы и брыжейку, нач аутореинфузию крови, изливш в брюш пол-ть, что быстро выводит б-х из тяжел сост-ия (нормолиз пульс, повыш ад), реинфуз противопок при давно прервавш бер-ти; отсек трубу; зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами ; перитониз осущ при пом кругл маточн связки; удаляют остатки жидкой крови и сгустков, зашивают. Восст леч: предупр спак – с 4-5 дня лечебн гидротубации(25%рр новокаина, гидрокартизон, протеолитич ферм ежедн №15), комбинир с уз; леч восполит проц. Ч/з 2 мес после опреац – индуктотермия, биостимуляторы, протеолитич ферм, повторн курс гидротубации. Ч/з 3-4 мес курс повтор после чего грязелеч и озокерит