ЗАДАЧА № 1.
Роженица, 30 лет, беременность и роды I. Поступила в роддом в 20 часов, схватки начались в 16 часов, в настоящее время через 3-4 мин. По 40-45 сек.
При поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. В мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД – 110/70 мм.рт.ст.
Размеры таза 23-26-29-18,5 см.
Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение ясное, ритмичное, 136 в мин., справа выше пупка. Предполагаемый вес плода 4000,0. Воды не отходили.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее средней толщины, податливые. Открытие маточного зева на 5 см. Плодный пузырь цел, вскрылся при исследовании, отошло 300,0 мл светлых околоплодных вод. Предлежат ягодицы – прижаты ко входу в малый таз. Экзостозов и деформаций костей таза нет. Диагональная коньюгата – 12 см.
Вопросы:
Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
Тактика ведения
Метод родоразрешения
Решение.
DS: беременность 1-я, 39-40 недель, тазовое предлежание, 1 период родов, общеравномерносуженный таз (ОРСТ) 1 степени; крупный плод; возрастная первородящая. ОРСТ – таз, в котором все размеры уменьшены на одинаковое количество см (23-26-29-18); биомеханизм родов – косое клиновидное вставление по Редереру: длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз, максимальное сгибание головки, сильная конфигурация головки, стреловидный шов в косом размере, поворот головки ближе к тазовому дну, не образуется точка фиксации при разгибании головки => травма головы, шеи, промежности. 1 степень сужения: 12-2=10см (ист. коньюгата = диаг. коньюгата. – 2), при 1 степени - 11-9 см). Зрелость шейки матки - зрелая.
Тактика: ОАК, ОАМ, УЗИ, кардиотокография, для предупреждения несвоевременного излития вод в 1-м периоде родов нельзя вставать; проф-ка аномалии родов д-ти – витаминно-глюкозо-гормонально-кальциевый фон - ВГГКФ (синестрол 2%-1мл в/м, глюкоза 40%-40 мл, аск. к-та 5%-5мл, кордиамин 1 мл – в/в, СаСl2 10%-10мл в/в, вит. В1 1 мл в/м). Акуш. сон; проф-ка ВУГ плода; следить за признаками клинического соответствия.
Метод родоразрешения: кесарево сечение (тазовое предлежание, крупный плод, возрастная первородящая). Этапы: послойное рассечение передней брюшной стенки; разрез пузырно-маточной складки; вскрытие матки; извлечение плода и последа; зашивание стенки матки; перитонизация и зашивание передней брюшной стенки.
ЗАДАЧА№2
40-летняя беременная женщина доставлена машиной скорой помощи в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в значительном количестве, начавшиеся сегодня впервые. Одновременно с кровотечением, 4 часа тому назад начались регулярные, средней интенсивности схватки.
Беременность 7-я, доношенная. Из анамнеза: из 6 предыдущих беременностей было 4 родов, протекавших без осложнений и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность – аборт 3 года тому назад. Один ребенок жив(?)
Объективно: умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Температура – 36,5оС, пульс – 100 уд. В 1 мин., АД – 90/60 мм. рт. ст. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода приглушенное, 122 уд. в мин., ритмичное.
Влагалищное исследование: влагалище емкое. Шейка матки укорочена, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край плаценты. Головка подвижна над входом в таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.
Вопросы:
Решение.
DS : беременность 7-я, 39-40 недель, головное предлежание, 1 период родов, неполное предлежание плаценты (краевое), кровотечение, геморрагический шок 1 степении, внутриутробная гипоксия плода, отягощенный акушерский анамнез (многорожавшая). Неполное предлежание – справа и спереди при влагалищном исследовании прощупывается край плаценты. Геморрагический шок 1 степени – шоковый индекс Альговера: ЧСС/САД (в N < 1), у роженицы - 1,1. САД < 100, тахикардия 120-130 уд/мин. Шоковый индекс - 1,1, что соответствует кровопотере 20% ОЦК => 1 степень геморрагического шока. Внутриутробная гипоксия плода – сердцебиение приглушенное, 122 уд/мин.
Тактика: 1) При неполном предлежании плаценты производится амниотомия, в результате головка опускается на дно, кровотечение останавливается, т.к. прижимается край плаценты. Если есть эффект, то вести роды через ЕРП, если нет – кесарево сечение. 2) Определение почасового диуреза. Снижение до 30 мл/час – недостаточность переферического кровообращения. 3) Снижение ЦВД меньше 50 мм – гиповолемия. 4) Гематокрит - снижение < 25% - тяжелая степень кровопотери. 5) Инфузионная терапия: восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии, ликвидация нарушений микроциркуляции, восстановление электролитного состава крови, нормализация КЩС крови, ликвидация гипопротеинемии, устранение острых нарушение свертывания крови. Объем вливаемой жидкости > объема кровопотери. Метаболический ацидоз коррегируется введением NaHCO3 5%-200 мл. Для улучшения микроциркуляции вводят глюкозо-новокаиновую смесь, спазмолитики, антигистаминные (димедрол, пипольфен), ГКС (преднизолон 300-500 мг). ВГГКФ (синестрол 2%-1мл в/м, глюкоза 40%-40 мл, аск. к-та 5%-5мл, кордиамин 1 мл – в/в, СаСl2 10%-10мл в/в, вит. В1 1 мл в/м). Триада по Николаеву (глюкоза, кардиамин, увлажненный О2) – профилактика гипоксии плода.
Метод родоразрешения: кесарево сечение (корпоральное) – кровотечение и гипоксия плода (неполное предлежание плаценты при выраженном кровотечении и неподготовленных родовых путях). Этапы: послойное рассечение ПБС; рассечение пузырно-маточной складки; вскрытие матки; извлечение плода и последа; зашивание стенки матки; перитонизация и зашивание ПБС.
ЗАДАЧА № 3.
Первородящая 30 лет. Беременность 1-я, доношенная.
За 4 часа до поступления одновременно с началом схваток отошли околоплодные воды. Схватки регулярные, интенсивные. Температура 36,7оС, пульс – 80 уд/мин., удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм.рт.ст.. Размеры таза 26-26-31-17,5 см. Положение плода продольное, 1 позиция. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода 90 в мин., аритмичное.
Влагалищное ислледование: шейка сглажена, раскрытие зева на 4 см, плодного пузыря нет. Во влагалище клубок пульсирующей пуповины, которая определяется справа от головки. Головка прижата ко входу в таз. Диагональная конъюгата – 10 см.
Вопросы:
Решение.
DS: беременность 1-я , 39-40 недель, головное предлежание, 1 период родов, плоскорахитический таз 2 степени, раннее излитие околоплодных вод, обвитие пуповины, ВУГ плода, возрастная первородящая. Плоскорахитический таз – dist. spinarum = dist. cristarum из-за разворота гребней подвздошных костей, крестец деформирован и мысом резко вдается в плоскость входа, плоскость выхода расширена, т.к. верхушка крестца отходит кзади (26-26-31-17,5). Особенности: длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз, разгибание головки, чтобы через истинную конъюгату прошел малый поперечный размер, асинклитическое вставление, штурмовые роды (вследствии этого будет брахицефалич конфигурация). 2 степень: 10-2=8 (ист. коньюгата = диаг. коньюгата. – 2), при 2 степ 9-7,5. Раннее излитие – излитие околоплодных вод в первом периоде родов при раскры шейки матки от 1 до 4 см.
Тактика: срочное развертывание операционной; выполнить триаду по Николаеву (глюкоза, кардиамин, увлаж кислор) – проф-ка гипоксии плода; ВГГКФ (синестрол 2%-1мл в/м, глюкоза 40%-40 мл, аск. к-та 5%-5мл, кордиамин 1 мл – в/в, СаСl2 10%-10мл в/в, вит. В1 1 мл в/м).
Метод родоразрешения: кесарево сечение (узкий таз, возрастная первородящая, обвитие пуповины, ВУГ плода). Этапы: послойное рассечение ПБС; рассечение пузырно-маточной складки; вскрытие матки; извлечение плода и последа; зашивание стенки матки; перитонизация и зашивание ПБС.
ЗАДАЧА № 4
38-летняя беременная была доставленя в тяжелом состоянии. Беременность 5-я, роды 3-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800 г. Послеродовые периоды протекали без особенностей.
Роды продолжаются более суток, воды отошли в больнице через 3,5 часа от начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка оставалась подвижной. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см, ВДМ – 40 см. Два часа тому назад появились потуги, и, после нескольких потуг, роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Температура 35,6оС, пульс 120 уд/мин., АД 90/60 мм.рт.ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.
Вопросы:
Решение.
DS: беременность 5-я, 39-40 недель, головное предлежание, 2 период родов, ПОНРП, геморрагический шок 2 степени, ВУГ плода, крупный плод, отягощенный акушерский анамнез(?). ПОНРП – произошла из-за крупного плода, кровянистые выделения, боли в правой половине живота, ВУГ плода, шок, анемия. Геморраг. шок 2 ст: - ад < 100, слабость, бледность кожн покр, головокр (наруш кровоснабж мозга). Крупный плод – окр жив * выс дна матки = 4200.
Тактика: УЗИ – определить площадь и величину отслойки, предупреждение разв-я ДВС-синдрома – фибринолитич терапия (гепарин, при разв двс с-ма – альб, Эr масса, криопреципитат, сух. плазма, фибриноген), главная задача – бережно и быстро родоразр. выполнить триаду по николаеву (глю, кардиамин, увлаж кислор) – проф гипокс плода; вит, глю, гормональн кальц фон (синестрол 2% 1мл в/м, глю 40% 40 мл, аскорб к-та 5% 5мл, кардиамин 1 мл – в/в; Са сL 2 10% 10мл в/в, вит в1 1 мл в/м).
Метод родоразрешения кесарево сечение (понрп, гемморагич шок, крупн плод) Этапы: послойн рассеч пер брюш стен; разрез пуз –маточ складки; вскрыт матки; извлеч плода и последа; зашивание ст матки; перитониз и зашив пер брюш ст
АЧ А №5
Первородящая 28 лет, поступила с регулярными интенсивными схватками, начавшимися 8 часов тому назад.
Беременность вторая, доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась криминальным абортом на третьем месяце беременности с повторным выскабливанием полости матки.
Размеры таза 23-26-30-20 см. Головное предлежание. Сердцебиение плода отчетливое, 132 удара в 1 мин., ритмичное, слева ниже пупка. Головка плода большим сегментом во входе в таз.
Через 4 часа после поступления произошли роды живым доношенным плодом. Через 15 минут после рождения ребенка началось кровотечение, выделилось 300 мл крови. Признаки отделения плаценты отсутствуют.
Вопросы:
Решение.
DS: бер-ть 2, 39-40 нед, последов пер-д, кровотеч (наруш отделения плац)
Тактика: катетеризация и опорожнение мочев пуз, в/в утеротонич ср-ва (окситоцин, питуитрин), ч/з 20-30 мин=> операц ручное отделение плаценты и выделение последа (пок-ия – отсут призн отдел плац при начавш кт, как только кровопотеря достигн 250 мл, у нашей роженицы 300). Обезболив – общ наркоз; в/рука проник в полость матки, следуя вдоль пуповины, доход до места ее прикр, а затем к краю плац, после этого рука пилообраз движ отслаив плац, пока она полностью не отд-ся, затем наруж рукой потягив за пуповину – выделяем послед, в\рука ост-ся в пол-ти матки и спос-ет этому, она удаляется из матки после того, как проверена целостность извлеченного последа и выполнен массаж матки на кулаке. При выполн операции м выясниться, что отделение плац не возм-но, в => глубок враст ворсин в миометрий, в этом случ необх прекр операц и перейти к чревосеч и удален матки .
ЗАДА Ч А №6
Первородящая 21 года поступила с интенсивными потугами. Регулярные схватки начались 12 часов тому назад, потуги - 1 час назад. Околоплодные воды отошли за 2 часа до поступления в клинику.
Температура тела 36,5°С. Пульс 80 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения. АД - 110/60 мм. рт.ст. Роженица имеет рост 158 см., вес 60 кг, костный скелет с выраженными признаками рахита. Таз: 27-28-31-17,5. Окружность живота 94 см, ВДМ - 34 см. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, 132 уд. в 1 мин.
При влагалищном исследовании: открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу. Малый родничок справа. Диагональная коньюгата -10,5 см.
Вопросы: