DS: бер-ть 1, 30-31 нед, двойня, поздний токсикоз ( нефропатия легк степ тяж) 30-31 нед – по дню последн менстр (3 авг) – 3 мес наз + 7 дней= 40 нед 11 мая, а сейчас 4 марта, что соотв 30-31 нед, двойня – окружн живота 99 см – не соотв разм (увелич) живота при данном сроке (32 нед – окрж-ть дб 80-85 см); выслуш сердцебиен справа ниже пупка и слева выше пупка ( при двойне опред 2 фокуса оптимальн звучания сердечн тонов плодов, му кот сущ зона тишины, разница в частоте сердцебиен превыш 8 уд мин – двойня). Нефропатия – отеки стоп, голеней и бедер, нижн части живота, при кипяч мочи большой хлопьевидн осадок; легк степ – по савельевой – отеки соотв 2 балла, давл – 0 б, сроки бер-ти при кот диагносцир токсикоз –2 б (30-35 нед)= 4 балла (при легк степ дб <= 7)
тактика: стацион обслед на 28-30 нед, с целью выявл угрожающ преждевр родов, оценки сост плодов, фетоплацент компл в целом, коррекция выявл осложн; повторн госпитализ за 2-3 нед до родов; меропр по ускорен созрев плодов – кортикостероиды, фосфолипиды, реалогич акт-ые преп, антиоксиданы, гбо. При нефропат 1- лечим 2 нед, если нет эфф-та – досрочное родоразр. Леебно – охранит режим(нст или отвар валерианы или пустырника), диета богат полноцен белками, фруктами, овощами; 1 р/нед разгруз дни (яблоки 1, 5 кг или 1000гр творога и 500 мл кефира на 6-8 порций); гипотензивная терапия ( спазмолитики, переферич вазодилят, адреноблак, ингибит вазоактивн аминов, MgSO4 в/м и в/в до 20 гр сухов вва в день; инфуз терап под конт диуреза (50-100мл в час) и гематокрита (не ниже 27-28 %); улучш маточно плацент кровотока (в/в пирацетам 300 мг сут в 20% глю); витаминотерап (с, В1,В6, Е).
метод: ч/з естеств родов пути с амниотомией и эпизиотомией; при ад > 140/90 – управл нормотония в родах (гигроний, бензогексоний в/в кап-но) с дальнейш введ утеротонич ср-в. роды вести под контр ктг, профилактич кап-ое введ окситацина. После рожд 1 плода выслуш сердцебиен 2 плода, вскрыв плодн пуз 2 плода. Проф-ка кт в послед и раннем послеродоа пре-де (в мом прорез головки в/в 0,5 –1 мл 0,02% метилэргометрина с глю, холод на низ живота, катетериз моч пуз), при налич осложн в родах – адекватные меры: акуш щипцы, наруж поворот за головки или тазов конец при попер или косом полож 2 плода или классич наруж внутр поворот плода за н6ожку с послед извлеч 9под наркозом), ручное обслед матки и отдел плаценты при акушерск операц.
ЗАДАЧА №30
Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в I периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность IV, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. При осмотре: сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.
Вопросы:
Повторнобеременная А., 20 лет, поступила в клинику с направлением женской консультации с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и небольшие схваткообразные боли внизу живота.
Последняя менструация была 3,5 месяца назад, менструирует всегда регулярно. Имела 2 нормальных родов, дети живы. Вмешательства с целью прерывания отрицает. 6 недель тому назад появились незначительные кровянистые выделения, повторяющиеся с небольшими перерывами. В последние 4 недели кровянистые выделения продолжаются непрерывно, но значительно усилились вчера, что и заставило больную обратиться в женскую консультацию.
Состояние при поступлении удовлетворительное Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура -36.5°С. Пульс -92 удара в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД-100/60 мм. рт. ст. В области лодыжек небольшая отечность в моче -белок. Дно матки на уровне пупка С/б плода не прослушивается.
Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, чистая, укорочена, наружный зев пропускает палец. Умеренные кровянистые выделения.
Вопросы:
DS: бер-ть 3, 12 – 13 нед, пузырный занос (аборт в ходу). Пузырный занос – заб-ие чаще у жен до 30 лет, с-мы присущ бер-ти, прекращ менстр, увелич мол жел и матки, разм матки превыш ее разм при данном сроке бер-ти (у больной матка на уровне пупка, что соотв 24 нед), на фоне аменорее появл кровянист выд-ия из пол пут, уже в перв пол бер-ти м появ-ся призн поздн токсикоза берем разли степ выр-ти (у больной в обл-ти лодыжек небольш отечность, в моче белок). Для диагностики необх – опред-ие хорионич гонадотропина в крови , моче(увелич в 10,20 и даже в 100-200 раз по сравн с нормой); узи – гомоген мелкозернист массы, отсут плода, налич текалютеинов кист.
тактика: незамедлит удалить из пол-ти матки с помощ вакуум экскохлеатора, возм пальцевое удаление. Выскаблив матки кюреткой чревато прободением матки, тк при этой патологии стенки матки значит изм-ны, а при деструирующем заносе поражены. Диспансеризация: наблюд в теч 3-х лет, при кажд явке в жен консульт пров общ осм женщ, осм молочн желез на налич выдел-ий, гинекологич иссл, проба на налич хорионич гонадотропина. 2 р/г – рентгенограф мозга, бер-ть противопоказ в теч 3-х лет, реком-ся вмс или пероральн контрацептивы. При положит р-ии на хорионич гонадотр в теч 3 нед набл продолж в онкодисп, назн курс химиотер (метотрексат 125 гр на курс), при длит положит р-ии необх обслед на налич хорионэпителиомы
Беременная, 22 года, обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад. Беременность первая. Последние месячные были 3.08. прошлого года. Таз: 25-28-32-20. окружность живота - 99 см, рост -156 см, вес -78 кг. Последний раз была в консультации 1.01. При анализе мочи не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы Тоны сердца ясные. Пульс - 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД - 110/60 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.
Вопросы:
метод: кесарево сеч; при подготовл ш/м родоразр ч/з ест род пути с обязат амниотомией, с послед введ утеротонич ср-в (энзопрост, простенон). Во вр родов необх пролонгиров поверхностн наркоз – в/в введ оксибутирата, эпидуральн анальгезия фракционным введением 2% тримекаина.
срочное корпоральное кенсарево сеч, при враст плац в нижн сегм – экстирпац матки
корпор кесарево сеч: средин продольн разрез от пупка, обходят пупок слева, матку обклад салфетками, разрез длин 12-14 см по середине пер стенки тела матки, плодн оболочки вскрыв, рукой захват ножку и извлек плод, стенку матки воост 3 этажами швов – мыш-мыш, мыш- серозн, серо-серозн, удал салф, ушив раны
Первобеременная 24 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: беременность 37-38 нед, острый аппендицит.
Вопросы
I.Диагноз и его обоснование.
DS: бер-ть 1, 37-38 нед, остр аппендицит. проявл – боли м лок-ся в прав подвзд обл-ти, в прав подреб, больные не обращ вним, связ с бер-тью, мб рвота, напр м-ц брюшн стенки, выявить трудно. С-м воскресенского ( проводя рукой до брюш стенки опред-ют зону болезн-ти - кожн гиперэстезии) в прав подвзд обл-ти) и щ-б (усил боли при резком оддергив руки после предварит-го надавливания) хорошо выражены. Если аппендикс за маткой – с-ов раздрож брюш нет.
всех берем-х с остр апп-ом оперируют; оам, оак (лейкоцитоз и ускор соэ), узи
метод: аппендектомия и кесарево сеч (хирурги совместно с гинекол), нач-ют хирурги. Кесарево сечение по нижнему сегм матки Этапы: послойн рассеч пер брюш стен; разрез пуз –маточ складки; вскрыт матки; извлеч плода и последа; зашивание ст матки; перитониз и зашив пер брюш ст.
ЗАДАЧА № ЗЗ
Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 10 лет, АД 150 / 90 мм рт. ст. Масса тела 92 кг, рост 150 см. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище с явлениями возрастной инволюции; слизистая оболочка влагалища легко ранима; шейка матки не эрозирована, симптом “зрачка” отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения; матка обычных размеров; придатки не определяются; параметрии свободны.
Вопросы
Какой диагноз наиболее вероятен?
Какие дополнительные методы исследования помогут Вам уточнить диагноз?
Укажите наиболее рациональную тактику врача женской консультации?
DS: рак эндометрия (важн симпт – кровянист выдел в постменопаузе)
диагностика: анамнез – осмотр шм, ректовагинальн иссл (велич матки, подвижность, состояние придатков и параметриев (инфильтраты)иногда при пальпации матки появляются кровнистые выделения из канала шейки матки. Дополнит методы:1. Цитологическое исследование аспирата или смыва со слизистой оболочки матки (атипичные клетки).2 гистероскопия(внешний вид патологически измененной слизистой матки, прицельная биопсия) 3.гистероцервикография(устанавливает локализацию опухоли) 4.биопсия 5. Пневмопельвиография (глубина прорастанияраковой опухоли в миометрий и выявить изменения в придатках) 6.лимфография(распространение процесса по лимфатическим сосудам) 7. Артериография (степень распространения ракового процесса). Решающее значение – полное диагнювыскабливаниеслизистой тела и канала шейки матки.
тактика врача женск конс: направ на консульт к онкологу. лечение: хирургич (показ при очагов экзофитном росте, высокодифф опухоли с лок-ей в обл дна матки, без глуб инвазии ее стенки до 1 см- удал матки с придатк; если рак на значит протяж и враст в мыш слой > 1 см – пангистерэктомия с послед дистанционн гамма терап; если рак распр на шейку, верз треть влаг и параметральн клетчатку (т2,т3) – сочет лучев тер (дистанц гамма тер+ в/полостн облуч), комбинир, сочет лучев и горм методы – при противопок к другим методам (в/м 4 мл – 500мгр, 12,5% рра, 17опк – ежедн в теч 1,5-2 мес, в дальн постеп сниж до 500мгр в нед